莫莉曉芳，張群智

（1.大理學院基礎醫(yī)學院，云南大理671000；2.大理學院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

大理學院附屬醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性研究

莫莉曉芳1，張群智2*

（1.大理學院基礎醫(yī)學院，云南大理671000；2.大理學院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的：對大理學院附屬醫(yī)院2011年至2012年臨床分離的大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌的耐藥性進行分析，指導臨床合理應用抗生素。方法：菌株分離及培養(yǎng)按常規(guī)方法進行，細菌鑒定采用VITET-2 Compact 60全自動微生物分析儀，藥敏試驗采用K-B法。結果：共收集標本183株，其中大腸埃希菌146株：口痰92株（63%）、分泌物17株（11.6%）、尿液16株（10.9%），膿液9株（6.1%），其他12株（8.2%）；肺炎克雷伯桿菌37株：口痰27株（73%）、分泌物5株（13.5%）、膿液3株（8%）其他2株（5.4%）。藥敏試驗結果顯示：大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對頭孢哌酮、阿米卡星、亞胺培南等耐藥率較低，分別為10.3%、6.2%、2.7%和10.8% 13.5%、2.7%。結論：大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌兩年痰液中檢出率呈上升趨勢，對左氧氟沙星、頭孢唑啉，氨曲南，頭孢他啶等耐藥率超過50%，特別是頭孢他啶的耐藥率相對于2008年顯著升高，而對頭孢哌酮、阿米卡星、亞胺培南等耐藥性較低，臨床應根據(jù)藥敏實驗合理選擇抗生素。

大腸埃希菌；肺炎克雷伯桿菌；耐藥性分析

隨著抗生素廣泛使用，目前細菌的耐藥性呈逐年上升的趨勢，這不僅是造成院內感染的一個重要因素，也是臨床使用抗生素的難題〔1〕。醫(yī)院感染分離的耐藥性菌株中以革蘭陰性桿菌（G-桿菌）為主，特別是腸桿菌科細菌居多〔1〕。為了解本院細菌的耐藥性現(xiàn)狀，指導臨床合理使用抗生素，我們收集了2011年10月—2012年5月大理學院附屬醫(yī)院臨床各科感染標本菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗，現(xiàn)將試驗結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源標本來源于2011年10月—2012年5月大理學院附屬醫(yī)院臨床各科感染患者，標本為口痰、尿液、消化道分泌物、膿液、膽汁等。標本的留取和保存按操作規(guī)程要求〔2〕。從中篩選出腸桿菌科大腸埃希菌菌株和肺炎克雷伯桿菌菌株。共篩選標本183株，大腸埃希菌為146株，占79.8%，肺炎克雷伯菌37株，占20.2%。

1.2 儀器細菌鑒定采用Vitek-2 compact 60全自動微生物分析儀。

1.3 藥敏紙片藥敏試驗采用K-B法，藥敏紙片購自北京天壇藥物生物技術開發(fā)公司。

1.4 細菌培養(yǎng)、分離鑒定和藥敏試驗按常規(guī)方法進行標本培養(yǎng)〔1〕，細菌分離鑒定用全自動微生物分析儀，去除同一病例中來自相同部位的標本中所獲取重復菌株，藥敏試驗統(tǒng)一采用K-B紙片瓊脂擴散法，10種抗生素藥敏結果判定按美國國家臨床實驗室標準委員會（CLSI）2010年推薦的標準。質控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0和EXCEL對收集數(shù)據(jù)進行分析。

2 結果

2.1 菌株分離率146株大腸埃希菌：口痰92株（63%）、分泌物17株（11.6%）、尿液16株（10.9%）膿液9株（6.1%），其他12株（8.2%）；37株肺炎克雷伯桿菌：口痰27株（73%）、分泌物5株（13.5%）膿液3株（8%）其他2株（5.4%）。與08年菌株分離率對比〔3〕，見表1。

表1 菌株分離率

2.2 細菌科室分布情況見表2。

表22011 年—2012年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的科室分布情況

2.3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌10種抗生素的藥敏試驗結果見表3。

表3 兩種菌株病原菌耐藥情況

3 討論

細菌耐藥性又稱抗藥性，是指細菌在與抗生素多次接觸后，對抗生素的敏感度下降甚至消失，導致該種抗生素治療效果下降或無效〔4〕?；颊哂捎诩膊е律眢w虛弱，抵抗力較差，全身各器官各部位均可能發(fā)生感染，如呼吸系統(tǒng)感染、手術部位感染、泌尿系感染等，感染既可能是患者自身固有致病菌，也可能是外來致病菌發(fā)生交叉感染。由于院內細菌均多接觸過各種抗生素，因此患者可能被各種產(chǎn)生耐藥性的細菌感染，這不僅增高患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦，而且增大了醫(yī)務人員的工作量，降低病床周轉率，給患者及社會造成重大的經(jīng)濟損失。對于產(chǎn)生耐藥性的細菌，臨床必須合理應用抗生素，才能夠達到控制感染的目的。

研究發(fā)現(xiàn)G-桿菌更易出現(xiàn)耐藥性，文獻報道47.98%~79.30%耐藥菌株為G-桿菌，感染性疾病特別是住院患者醫(yī)院感染的主要病原菌是G-桿菌，而大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌位居前列〔5〕。我們的研究結果是近兩年菌株分離率，痰液中和其他如胸水、腹水、腦脊液、膽汁等的大腸埃希菌的分離率較2008年高（P<0.01），尿液中的大腸埃希菌有所降低（P<0.01）。部位分泌物中大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌的分離情況變化不大，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。通過結合菌株科室分布情況，ICU、呼吸感染內科和肝膽胃腸外科耐藥菌株分布居多，可以推斷這兩年ICU、呼吸感染內科和肝膽胃腸外科感染患者使用抗生素對抗感染較為頻繁，導致耐藥菌株有所增加。

目前臨床常用的抗生素主要是β-內酰胺類抗生素，包括青霉素類抗生素、頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素等，其發(fā)揮作用主要依賴β-內酰胺抑制細菌細胞壁肽聚糖的形成，影響細菌細胞壁形成從而達到殺菌的目的〔6〕。但是隨著抗生素特別是廣譜類抗生素的普遍應用，β-內酰胺酶的基因通過長期大量接觸抗生素而表達，從而能夠水解抗生素中的β-內酰胺環(huán)，解除β-內酰胺對肽聚糖合成的抑制使抗生素失效，產(chǎn)生耐藥性〔7〕。產(chǎn)β-內酰胺酶細菌產(chǎn)生的誘因與住院時間、三代頭孢菌素使用、侵入性導管、年齡等因素有關〔8〕。表2數(shù)據(jù)顯示入住ICU為本院常見危險因素。

本次研究結果顯示，腸桿菌科對碳青霉烯類抗生素亞安培南的耐藥率很低，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別低于2.7%和3.1%，與尹辛大等報道結果相似〔9〕，而對其他抗生素的耐藥率與2008年相比大都逐年上升。表3顯示氨曲南、頭孢他啶、左氧氟沙星和哌拉西林的耐藥率分別為54.1%、52.7% 73.3%和88.4%，與2008年四種抗生素耐藥率31.0%、17.3%、54.7%和65.5%比較，有較為大幅的提高，提示本院兩年內抗生素使用率呈上升趨勢特別是2008年治療效果相對較好的頭孢他啶近兩年使用相對偏多，導致大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢他啶耐藥性顯著上升（P<0.05）。數(shù)據(jù)顯示目前兩種細菌對頭孢哌酮耐藥性保持在較低水平，臨床更應在藥敏試驗的指導下盡量減少使用三代頭孢菌素，合理使用抗生素，以減少產(chǎn)耐藥細菌的出現(xiàn)〔10〕。碳青霉烯類抗生素具有抗菌譜廣、抗菌作用強和對多數(shù)細菌產(chǎn)生的β-內酰胺酶高度穩(wěn)定等優(yōu)點，臨床用藥時應防止交叉感染和嚴格限制第三代頭孢菌素的使用，不應濫用亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，因為非發(fā)酵菌如嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對其耐藥性極高，濫用碳青霉烯類抗生素可能導致嚴重的強耐藥性非發(fā)酵菌感染〔11〕。而本院2010年非發(fā)酵細菌的檢出率也在較高水平〔12〕。

綜上所述，本院近2年來臨床分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌中耐藥菌株較多，且耐藥率也呈上升趨勢，藥敏結果顯示頭孢哌酮、阿米卡星、亞胺培南等耐藥性較低，臨床應根據(jù)藥敏實驗結果合理選擇敏感抗生素。

〔1〕劉君廷，李思江，王蕾，等.2009-2011年醫(yī)院感染細菌病原學分布及耐藥性變遷〔J〕.中國實驗診斷學，2012，16（6）：1053-1056.

〔2〕中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程〔M〕.3版.南京：東南大學出版社，2006：736-753.

〔3〕喻茂文.臨床腸球菌分布及耐藥性檢測〔J〕.檢驗醫(yī)學，2012，27（6）：524-526.

〔4〕周東輝，張群智.2008年大理學院附屬醫(yī)院腸桿菌科細菌耐藥性監(jiān)測〔J〕.大理學院學報，2009，12（8）：65-68.

〔5〕楊俊鈞，嚴子禾.41株大腸埃希菌和克雷伯菌耐藥性的研究〔J〕.東南大學學報：醫(yī)學版，2012，31（4）：467-470.

〔6〕董海新，胡小行，李素鵬，等.2009至2011年醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析〔J〕.檢驗醫(yī)學，2012，27（5）：429-430.

〔7〕董文輝，馬曉艷，孫延波，等.腸桿菌科細菌的耐藥性及超廣譜β-內酰胺酶檢測〔J〕.中國實驗診斷學，2009，13（3）356-358.

〔8〕聶慶東，張秀梅，孫宇峰，等.老年呼吸道感染肺炎克雷伯菌耐藥監(jiān)測及產(chǎn)ESBLs基因型分析〔J〕.中國老年學雜志，2012，32（13）：2727-2729.

〔9〕尹辛大，馬爽，國承杰，等.2003~2010年醫(yī)院感染常見病原菌耐藥分析〔J〕.臨床肺科雜志，2012，17（2）：230-232.

〔10〕徐旭東，連增志，孫異鋒.下呼吸道感染產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌耐藥分析〔J〕.中外醫(yī)療，2012，31（1）：115-117.

〔11〕陳靜波，崔清潭.院內腸桿菌科細菌感染及其對碳青霉烯類藥物耐藥性的研究〔J〕.中國實驗診斷學，2012，16（6）：1129-1130.

〔12〕管海寧，張群智.重癥監(jiān)護室非發(fā)酵菌的檢出率及其耐藥性分析〔J〕.大理學院學報，2011，10（12）：82-84.

（責任編輯 董杰）

Analysis of Resistance of Escherichia Coli and Klebsiella Pneumoniae in Affiliated Hospital of Dali University

MO Lixiaofang1，ZHANG Qunzhi2*
（1.Pre-clinical College，Dali University，Dali，Yunnan 671000，China; 2.Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To instruct the clinical medicine in Affiliated Hospital of Dali University by analyzing the resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from 2011 to 2012.Methods:Isolate and culture strains by using conventional methods,and identify the bacteria with VITET-2 Compact 60 automatic microbial analyzer and test the susceptibility through K-B.Results:In total 183 specimens, 146 of them were Escherichia coli:koutan 92（63%）,secretions 17（11.6%）,urine 16（10.9%）,pus 9（6.1%2）,other 12（8.2%）;37 of them were Klebsiella pneumoniae:koutan 27（73%）,secretions five（13.5%）,pus 3（8%）,other susceptibility test results:the resistance rates of Cefoperazone,Amikacin,Imipenem were lower,at 10.3%,6.2%,2.7%and 10.8%,13.5%,2.7%,respectively.Conclusion:The detection rate of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in sputum is rising in these two years,and the resistance rates have been exceeded more than 50%of levofloxacin,cefazolin,aztreonam,ceftazidime,especially ceftazidimewas resistance rates is significantly elevated.However,resistance rates of cefoperazone,amikacin,imipenem are lower,so doctors should choose antibiotics based on susceptibility experiments.

Escherichia coli;Klebsiella pneumoniae;resistance analysis

R378

A

1672-2345（2013）03-0059-04

云南省科技廳基金資助項目（2010ZC146）

2013-01-03

莫莉曉芳，碩士研究生，主要從事微生物與感染性疾病研究. *通信作者：張群智，教授.