張倩 費(fèi)潔 鐘培松 潘黎 張偉

（上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200081）

麻疹減毒活疫苗(measles attenuated live vaccine,MV)強(qiáng)化免疫活動(supplementary immunization activities,SIA)指在統(tǒng)一時間里進(jìn)行麻疹免疫接種，以迅速有效地阻斷麻疹病毒傳播。根據(jù)衛(wèi)生部《2006-2012年全國消除麻疹行動計劃》和上海市衛(wèi)生局相關(guān)要求，嘉定區(qū)于2010年9月開展針對8月齡～14歲人群的大規(guī)模麻疹疫苗強(qiáng)化免疫活動。大規(guī)模強(qiáng)化免疫實施后，2011年嘉定區(qū)麻疹發(fā)病率顯著下降，但2012年麻疹疫情出現(xiàn)反彈。現(xiàn)將嘉定區(qū)大規(guī)模麻疹疫苗強(qiáng)化免疫后麻疹流行病學(xué)特征分析如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源

麻疹發(fā)病數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的麻疹監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)。麻疹病例流行病學(xué)信息均有2名及以上上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員調(diào)查，人口學(xué)資料來源于公安系統(tǒng)。麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種信息來源于上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

1.2 統(tǒng)計方法

采用描述流行病學(xué)方法，有關(guān)數(shù)據(jù)采用Excel 2007進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 麻疹流行病學(xué)特征

上海市嘉定區(qū)2009年麻疹發(fā)病率為8.01/10萬（69例），2010年嘉定區(qū)麻疹發(fā)病率為1.71/10萬（15例），當(dāng)年9月大規(guī)模麻疹疫苗強(qiáng)化免疫后無麻疹病例報告。2011年麻疹疫情下降明顯，發(fā)病率為0.34/10萬（5例），2012年麻疹疫情出現(xiàn)反彈，發(fā)病率再次上升到3.42/10萬（49例）。大規(guī)模強(qiáng)化免疫后，所有病例均為散發(fā)，無暴發(fā)疫情。

2.2 病例監(jiān)測

2011年嘉定區(qū)共報告疑似麻疹病例19例，確診病例5例，均為實驗室診斷。2012年共接報疑似麻疹病例75例，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查核實疑似病例實際為71例，確診49例（臨床診斷1例，實驗室診斷48例）。

2.2.1 時間分布

2011年5例有季節(jié)性特征，分布是4、6、8月各1例，5月2例。2012年3月以后，病例上升明顯，3-7月份病例相對集中，3-7月麻疹發(fā)病占總病例數(shù)的81.63%（圖1）。

圖1 2009-2012年上海市嘉定區(qū)麻疹報告病例數(shù)月分布

2.2.2 地區(qū)分布

2011年5例分別為馬陸鎮(zhèn)2例，安亭鎮(zhèn)、江橋鎮(zhèn)、新成路街道各1例。2012年全區(qū)12個街道/鎮(zhèn)均有麻疹確診病例，發(fā)病前3位的鎮(zhèn)（街道）為流動人口較多的江橋鎮(zhèn)（13例）、安亭鎮(zhèn)（9例）和馬陸鎮(zhèn)（8例）。

2.2.3 人群分布

2011年麻疹確診病例均為女性，其中本市戶籍2例，外地戶籍3例。2012年49例確診病例中，男性31例，女性18例；本市戶籍15例，外地戶籍34例。2011年和2012年確診的54例麻疹病例以＜8月齡兒童（10例）和成人（37例）為主，占病例總數(shù)的87.04%。

2.2.4 醫(yī)院暴露史及就診史

2011年5例麻疹確診病例中2例發(fā)病前7～21 d內(nèi)有醫(yī)院暴露史。2012年麻疹病例潛伏期內(nèi)有外出史者6例；病例發(fā)病前7～21 d內(nèi)有醫(yī)院暴露史比例較高，占38.78%(19/49)；其中1名患者有3家醫(yī)院暴露史，4名患者發(fā)病前有2家醫(yī)院暴露史，另外14名患者發(fā)病前7～21 d曾有1家醫(yī)院暴露史。特別在疫情早期，4月15日之前發(fā)病的18例病例中，12例有潛伏期內(nèi)醫(yī)院暴露史。

2.3 麻疹減毒活疫苗強(qiáng)化免疫信息

上海市嘉定區(qū)2001年在全區(qū)范圍內(nèi)開始實施麻疹疫苗強(qiáng)化免疫活動，對象主要是“民工子弟學(xué)?！睂W(xué)生、0～6歲非常住戶口兒童。強(qiáng)化免疫活動以查漏補(bǔ)種為主要形式，注重實效，主要減少“零”劑次兒童數(shù)，消除可能存在的免疫空白。2009-2012年8月齡～14歲兒童麻疹疫苗強(qiáng)化免疫報告接種率均在95.00%以上。2010年大規(guī)模麻疹疫苗強(qiáng)化免疫期間，共接種118 816人次，報告接種率為94.45%（118 816/12 5794）。自2008年起為提高人群免疫水平，降低麻疹發(fā)病率，嘉定區(qū)擴(kuò)大了麻疹疫苗接種范圍，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群開展麻疹疫苗的查漏補(bǔ)種工作，對象包括外來務(wù)工人員、1970年以后出生的醫(yī)護(hù)人員、教師及漏種的外來兒童等。2012年開始以各鎮(zhèn)/街道前一年常住人口的2%作為成人麻疹疫苗接種指標(biāo)，并將麻疹疫情防控和麻疹接種納入鎮(zhèn)/街道的年度考核指標(biāo)。2009-2012年共為成人接種麻疹類疫苗68 995劑次（表1, 2）。

3 討論

開展MV SIAs已被不少國家和地區(qū)證明是消除麻疹的主要策略。上海市嘉定區(qū)2001年開始實施麻疹疫苗強(qiáng)化免疫活動，2010年大規(guī)模麻疹強(qiáng)化免疫后僅1年疫情回升較快，與MV強(qiáng)化免疫除能降低目標(biāo)兒童麻疹發(fā)病率外，還能夠減少非目標(biāo)人群暴露于傳染源的機(jī)會，從而降低全人群的發(fā)病率，甚至能阻斷麻疹病毒傳播[1]的報道不符。2010年大規(guī)模麻疹疫苗強(qiáng)化免疫1年后，麻疹疫情再次高發(fā)，時間分布與石國政等的報道[2]一致；地區(qū)上所有鎮(zhèn)/街道都有病例報告，但病例分布相對集中；年齡呈現(xiàn)“兩頭多，中間少”的雙移位特征，病例中潛伏期有醫(yī)院暴露史的比例較高。消除麻疹除要做好包括常規(guī)免疫、強(qiáng)化免疫和應(yīng)急免疫接種外，還應(yīng)做好以下幾個方面的工作。

表1 2009-2012年嘉定區(qū)麻疹疫苗強(qiáng)化免疫報告接種率

表2 2009-2012年嘉定區(qū)成人麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種統(tǒng)計

3.1 高病例監(jiān)測敏感性

《2006-2012年全國消除麻疹行動計劃》明確到2012年，全國麻疹發(fā)病率應(yīng)控制在＜1/100萬（不包括輸入病例），無本土麻疹病毒傳播；通過消除麻疹促進(jìn)免疫規(guī)劃發(fā)展。2012年是消除麻疹目標(biāo)年，調(diào)查顯示2012年上海市嘉定區(qū)接報的疑似麻疹病例中存在外地醫(yī)院不診斷，病例不歸屬及不管理現(xiàn)象。有3例因在外地醫(yī)院不診斷來滬就診，1例病例3次被現(xiàn)住址轉(zhuǎn)出，另1例病例被4次刪除。病例監(jiān)測作為消除麻疹的策略之一在消除麻疹年不能有效執(zhí)行，這些不被監(jiān)測和管理的病例在輾轉(zhuǎn)就診和流動時很容易傳染給易感人群，進(jìn)而引起二代病例的發(fā)生。密切接觸者的應(yīng)急接種也存在質(zhì)疑。

3.2 加強(qiáng)傳染源管理

控制傳染源是控制麻疹流行的重要途徑，特別應(yīng)注意醫(yī)療場所的接觸傳染，由于麻疹患者未出疹前主要表現(xiàn)為急性上呼吸道感染癥狀，即使很有經(jīng)驗的醫(yī)師也難以作出診斷。而麻疹在出疹前就有很強(qiáng)的傳染性，在未作出診斷前，醫(yī)務(wù)人員往往未對其進(jìn)行隔離，易感者接觸后很容易患病。上海市嘉定區(qū)2011-2012年麻疹病例潛伏期內(nèi)有醫(yī)院暴露史的比例為38.89%，2012年疫情前期高達(dá)66.67%，說明麻疹流行期間傳染源并未得到嚴(yán)格及時的管理。2012年病例中此次發(fā)病最多去過3家醫(yī)院，先后就診7次，平均就診醫(yī)院1.96家，就診次數(shù)為3.12次?；颊咴诖似陂g很有可能傳染給其他易感者。西非、南非、美國等也有報道在消除麻疹后期由于輸入性病例在醫(yī)院引起的麻疹暴發(fā)[3-4]。

加強(qiáng)對傳染源的及時發(fā)現(xiàn)和管理，減少暴露，是阻斷麻疹傳播的重要措施。一是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在麻疹高發(fā)季節(jié)需要對有呼吸道癥狀、發(fā)熱癥狀的患者進(jìn)行預(yù)檢分診、排查和分流，防止醫(yī)源性感染[5]。二是通過健康教育，增強(qiáng)群眾自我保護(hù)意識，盡量避免接觸到傳染源。

3.3 小月齡和成人病例的免疫問題

2011年和2012年確診的54例麻疹病例以＜8月齡兒童（10例）和成人（37例）為主，占病例總數(shù)的87.04%。小年齡病例較多提示嬰兒胎傳抗體的免疫屏障比較薄弱。近年來對于8月齡嬰兒麻疹疫苗初免的程序是否應(yīng)該提前至6月齡已引起廣泛討論，相關(guān)的研究和報道較多，但對于是否可提前至6月齡的意見各不相同[6-9]。上海市嘉定區(qū)自2008年起對轄區(qū)內(nèi)的重點(diǎn)人群開展麻疹疫苗的查漏補(bǔ)種工作，并以各鎮(zhèn)/街道前一年常住人口的2.00%作為成人麻疹疫苗接種指標(biāo)，但2.00%的比例在病例監(jiān)測敏感性不高，傳染源管理不佳的情況下對麻疹疫情的控制效果有限。

3.4 保護(hù)未及時免疫和免疫失敗兒童

上海市嘉定區(qū)2011-2012年麻疹疫苗常規(guī)免疫和強(qiáng)化免疫覆蓋年齡麻疹病例7例。3例8～11月齡兒童因患病未能接種；1～14歲兒童中1例因血小板減少性紫癜未接種麻疹疫苗，2例1歲兒童已接種麻疹風(fēng)疹疫苗，另1例13歲學(xué)生接種4劑次麻疹類疫苗后發(fā)病。有研究表明，在初次接種MV后有5.00%～15.00%的接種者不產(chǎn)生接種反應(yīng)[10]。麻疹是一種傳染性很強(qiáng)的急性呼吸道傳染病，沒有免疫力的情況下對麻疹病毒普遍易感，對于患病未及時免疫和免疫失敗兒童唯有通過減少醫(yī)院暴露、患者接觸等才能使其免于感染。

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