關(guān)小宏 李寶軍 楊彩哲 吳石白

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，糖尿病足的年發(fā)病率為2% ～3%，15% ～20%的糖尿病足患者可能出現(xiàn)足潰瘍，其中40% ～80%的潰瘍合并感染［1］。糖尿病足感染是糖尿病足發(fā)展惡化的重要因素，糖尿病足合并深部感染是糖尿病足患者截肢的最常見的直接原因［2］。合并下肢感染的糖尿病足患者截肢的危險是其他沒有感染者地154.5倍［3］。為了有效地控制糖尿病足感染，有的放矢地使用抗生素，減少糖尿病足截肢(趾)率。我們對近年來糖尿病足感染細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感性進(jìn)行對比、分析，總結(jié)糖尿病足感染中主要感染細(xì)菌及其對抗生素敏感狀況，以指導(dǎo)抗菌素的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科1997年至2010年間文獻(xiàn)中糖尿病足感染患者足部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，確定糖尿病足感染細(xì)菌譜變遷情況，確定糖尿病足主要感染細(xì)菌。

1.2 方法 對文獻(xiàn)中糖尿病足感染細(xì)菌的藥物敏感性進(jìn)行分析，確定主要感染細(xì)菌對抗生素敏感狀況。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足感染細(xì)菌譜的變遷情況及主要感染細(xì)菌情況。

2.1.1 1997年關(guān)小宏等［4］報道，36例重癥糖尿病足分泌物培養(yǎng)中24例有細(xì)菌感染，主要為綠膿桿菌、克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等。其中：革蘭氏陽性菌占66.7%，革蘭氏陰性菌占33.3%。

2.1.2 2001年李仕明［5］對189例糖尿病足分泌物做了細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，結(jié)果表明大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮球菌、克雷桿菌等占多數(shù)。

2.1.3 2006年梁乙安等［6］報道，108例糖尿病足分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌125株(革蘭氏陽性菌60株占47.2%，革蘭氏陰性菌65株占51.2%)，主要為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌;真菌2株占1.6%。

2.1.4 2010年楊彩哲等［7］報道，120例糖尿病足分泌物培養(yǎng)出球菌52株(占43%)，桿菌54(占45%)，其中：革蘭氏陽性菌占27.5%;革蘭氏陰性菌占72.5%;主要為為糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、銅類假單孢菌。真菌14株(占12%)。

2.2 糖尿病足感染細(xì)菌的藥物敏感性情況

2.2.1 1997年24例細(xì)菌培養(yǎng)中培養(yǎng)出：①綠膿桿菌16次，對抗生素極度敏感到中度敏感共11次;輕度敏感及對所有的抗生素不敏感共22次，是敏感株的2倍;說明綠膿桿菌明顯耐藥。②金黃色葡萄球菌培養(yǎng)出5株，對抗生素極度敏感到中度敏感共15次;輕度敏感4次，1次對所有抗生素不敏感。說明金黃色葡萄球菌絕大多數(shù)對抗生素敏感。③大腸埃希氏菌培養(yǎng)出6株，對所有抗生素都敏感。④表皮葡萄球菌培養(yǎng)出3株，對抗生素極度敏感到中度敏感3次;輕度敏感1次;耐藥1次;表皮葡萄球菌對大部分抗生素敏感，個別有可能產(chǎn)生耐藥。

2.2.2 2006年108例細(xì)菌培養(yǎng)中培養(yǎng)出127株：①金黃色葡萄球菌12株，對萬古霉素、亞胺培南、復(fù)方新諾明 、頭孢他啶、四環(huán)素、苯唑西林、慶大霉素敏感;對環(huán)丙沙星氯霉素、克林霉素中度敏感。②腸球菌12株，對頭孢噻肟 、亞胺培南、復(fù)方新諾明、青霉素極敏感;對萬古霉素敏感;對環(huán)丙沙星、四環(huán)素、氯霉素、輕度敏感。③腸桿菌科14株，對亞胺培南、阿米卞星、頭孢他啶敏感;對氯霉素、氨曲南、頭孢噻肟 、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟中度敏感。④不動桿菌7株，假單胞菌8株，對亞胺培南、妥布霉素、頭孢他啶、阿米卞星敏感;對哌拉西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星中度敏感;對復(fù)方新諾明、頭孢哌酮、氨曲南、頭孢噻肟、阿莫西林低度敏感。對有些抗生素可能產(chǎn)生耐藥。

2.2.3 2010年120例細(xì)菌培養(yǎng)中培養(yǎng)出：①糞腸球菌對氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、氯霉素、慶大霉素敏感。②金黃色 葡萄球菌對萬古霉素、頭孢西汀、亞胺培南、頭孢他啶、四環(huán)素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、芐唑西林 、慶大霉素、克林霉素敏感，對紅霉素中度敏感。③銅綠假單胞菌對美羅培南、哌拉西林、頭孢哌酮、左氧氟沙星、阿米卞星、頭孢他啶敏感;對哌拉西林、亞胺培南、頭孢哌酮中度敏感。對有些抗生素可能產(chǎn)生耐藥。

2.2.4 2006至2010年以來綠膿桿菌感染明顯減少;銅綠假單胞菌對有些抗生素產(chǎn)生耐藥;金黃色葡萄球菌中耐甲西林金黃色葡萄球菌比例逐年增加。

3 討論

糖尿病患者由于長期血糖控制不佳或合并多種并發(fā)癥，機(jī)體免疫功能下降，容易伴發(fā)感染，感染可使糖尿病足病情加重或迅速惡化。嚴(yán)重的糖尿病足會造成患者截肢甚至死亡，美國有資料統(tǒng)計，在各種非外傷性截肢中，因糖尿病足截肢占50%以上［8］。糖尿病足患者局部感染多為繼發(fā)感染，與醫(yī)院感染細(xì)菌菌株及耐藥性變化明顯不同［9］?？偨Y(jié)26年來空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病足感染的細(xì)菌譜變遷、主要感染細(xì)菌及其對抗菌藥物的敏感狀況，我們發(fā)現(xiàn)：(1)糖尿病足患者感染細(xì)菌譜變遷的總趨勢是：革蘭氏陽性菌感染逐年下降，革蘭氏陰性菌感染逐年上升;主要感染細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌及銅類假單孢菌;但排前三位的主要感染細(xì)菌，從1997年以格蘭陰性桿菌為主轉(zhuǎn)變?yōu)榻?年來以格蘭陽性球菌為主的格局;綠膿桿菌感染減少了;真菌感染比例明顯上升。(2)糖尿病足感染的細(xì)菌對亞胺培南、對萬古、阿米卞星、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟 、頭孢曲松、頭孢哌酮等均有較好療效。①金黃色葡萄球菌感染應(yīng)選擇頭孢他啶、萬古霉素、亞胺培南。②銅綠假單孢菌感染應(yīng)選擇哌拉西林三唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南。③糞腸球菌感染應(yīng)選擇青霉素、氨芐西林。④腸桿菌科感染應(yīng)選擇亞胺培南、阿米卞星、頭孢他啶。⑤不動桿菌及假單胞菌感染應(yīng)選擇亞胺培南、妥布霉素、頭孢他啶。這在抗生素的選擇上會更具有針對性。(3)糖尿病足細(xì)菌感染具有混合感染的特點，各階段細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均顯示糖尿病足感染患者中近半數(shù)為混合感染，最多的有4種細(xì)菌同時感染，而且4種細(xì)菌全部為致病菌，這種感染的全身中毒癥狀明顯，感染不易控制。多種細(xì)菌感染在WagnerⅢ～Ⅴ級患者多見。肖正華等［10］報道一種細(xì)菌感染者占34.9%，兩種細(xì)菌感染者占45.3%，三種或三種以上細(xì)菌感染者占19.8%。在糖尿病足混合感染治療中時，應(yīng)用強(qiáng)力、廣譜抗菌素或多種有效抗菌素大劑量聯(lián)合使用。我們在1例糖尿病足感染治療中，曾先后使用6種抗菌素。(4)糖尿病足治療過程中，不同階段患足局部感染細(xì)菌的種類可能不同，或者同一種細(xì)菌在不同階段對某一種抗菌素的敏感度不同，這就提示我們在治療過程中，應(yīng)多次進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，有的放矢地合理使用抗菌素。(5)近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，使臨床上引起感染的細(xì)菌譜發(fā)生明顯改變，細(xì)菌耐藥的現(xiàn)象也愈來愈多，條件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多，耐藥菌株及多重耐藥的數(shù)量呈上升趨勢。梁乙安等［6］報道銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥達(dá)14%。陳裕勝等［11］報道銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥達(dá)29%，楊彩哲等［7］報道糖尿病足患者感染銅綠假單孢對亞胺培南耐藥達(dá)50%，與國外文獻(xiàn)報道接近。原因可能與糖尿病患者免疫功能低下，糖尿病足患者病程長、感染的菌種耐藥性強(qiáng)、應(yīng)用亞胺培南時間長等有關(guān)。Dang等［12］研究分析耐甲氧西林金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的原因，發(fā)現(xiàn)交叉感染多緣于抗生素的過度使用。如果懷疑是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染應(yīng)選擇萬古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺［13］。

要強(qiáng)調(diào)的是：糖尿病足常為多種需氧菌及厭氧菌混合感染［14］。在治療糖尿病足嚴(yán)重感染時應(yīng)早期使用強(qiáng)力、廣譜抗菌素或多種有效抗菌素大劑量聯(lián)合使用，并及時進(jìn)行病原學(xué)和藥物敏感性檢查，早診斷并進(jìn)行針對性抗菌治療，有的放矢地使用抗生素，防止藥物濫用。在糖尿病足治療過程中，不同治療階段患足局部感染細(xì)菌的種類或者同種細(xì)菌對某一種抗生素的敏感性也會發(fā)生變化，故應(yīng)多次進(jìn)行創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，及時、有的放矢地調(diào)整使用抗生素。

1 Sociétéde Pathologie Infectieuse de Langue Francaise.Management of diabetic foot infections.Short text.Sociétéde Pathologie Infectieuse de Langue Francaise.Med Mal Infect，2007，37：1-25.

2 Michae E，Ali F，Lee S.A practical manual of diabetic foot care.Blackwell Publishers，2004：120-121.

3 Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，etal.Risk factors for foot infections in individuals with diabetes.Diabetes Care，2006，29：1288-1293.

4 關(guān)小宏，劉德輝，馮毅，等.重度糖尿病足壞疽的感染與抗感染治療.空軍總醫(yī)院學(xué)報，1997，14：240-241.

5 李仕明主編.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.52.

6 梁乙安，何曉鋒.糖尿病足108例分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27：912-914.

7 楊彩哲，關(guān)小宏，童奧，等.糖尿病足患者病原菌分布及抗菌藥物的選擇.北京醫(yī)學(xué)，2010，32：383-386.

8 楊衛(wèi)東，董玉金，孫煥偉，等.糖尿病足潰瘍的外科治療.河北醫(yī)藥，2007，29：464.

9 萬建華，張靜萍，陳佰義.1999-2002年醫(yī)院感染細(xì)菌的流行病學(xué)調(diào)查.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，25：912-914.

10 肖正華，周倩，陳定宇，等.細(xì)菌感染對糖尿病足治療及預(yù)后的影響.實用全科醫(yī)學(xué)，2006，4：37-38.

11 陳裕勝，吳曉琴，林材元，等.銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥變遷.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6：852-854.

12 Dang CN，Prasad YD，Boulton AJ，etal.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic：a worsening problem.Diabet Med，2003，20：159-161.

13 Lipsky BA，mStoutenburgh U.Daptomycin for treating infecteddiabetic foot ulcers：evidence from a randomized，controlled trial comparing daptomycin with vancomycin or semi-synthetic penicillins for complicated skin and-skin-structure infections.J Antimicrob Chemother，2005，55：240-245.

14 高偉，康勝群.影響糖尿病足壞疽愈合的相關(guān)因素分析.河北醫(yī)藥，2008，30：116-117.