董志領 耿云震 王鎮(zhèn)鋼 陳玲

隨著腦血管病發(fā)病率的增高，腦血管病的介入治療逐年增加，但對支架治療的風險的評估缺少足夠的臨床的資料，對于支架治療的認識不足，為此我們對260例腦血管狹窄的血管內支架成型術的經(jīng)驗與圍手術期及支架治療1年時的風險與療效進行了總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月至2011年4月我科收治的腦血管狹窄的260例患者，其中男156例，女104例;平均年齡(70±5)歲。186例有高血壓病史，89例有糖尿病史，心肺功能不全者23例。其中246例有TIA發(fā)作史，60例有典型的腦梗死病史。臨床癥狀主要是發(fā)作性或持續(xù)性言語不清，一側肢體無力、眩暈、視物成雙、走路不穩(wěn)、偏盲。

1.2 術前檢查 完善相關的化驗檢查，全部患者術前行頭DWI、頭顱CT/MRI、頭頸CTA/MRA，對其中的122例患者行彌散丞相與灌注成像檢查，支架放置前均行全腦血管造影檢查

1.3 治療

1.3.1 術前準備：術前口服拜阿司匹林0.3 g，1次/d，泰嘉或波力維75 kg，1次/d，術前6 h禁食水，備皮。術前2 h微量泵靜脈滴注尼莫地平。基底動脈、頸內動脈顱內段、大腦中動脈均在全麻下進行。

1.3.2 造影：常規(guī)消毒、鋪巾，采用seldinger技術穿刺右股動脈，置入5F動脈鞘。經(jīng)鞘注入造影劑2 ml，觀察10 min無異常。經(jīng)動脈鞘送入常規(guī)導管及導絲，分別在導絲導引下將導管先端置于主動脈弓、左鎖骨下動脈、右鎖骨下動脈及左頸總動脈、右頸總動脈開口部，注入造影劑，行主動脈弓及全腦血管造影。造影主要的觀察放置支架血管的路徑、狹窄段的直徑與長度、側枝代償?shù)那闆r，是否發(fā)現(xiàn)動脈瘤。

1.3.3 支架放置：選擇相應的Guiding導管放置到狹窄血管的前端，經(jīng)Guiding導管送微導絲過狹窄段已遠，頸內動脈需經(jīng)微導絲放置保護傘，經(jīng)微導絲送入球囊進行預擴，撤出球囊后，送入相應的支架，支架的類型根據(jù)放置支架部位不同選擇不同類型的支架，主要包括球擴支架與非球擴支架。

1.3.4 術中情況：迷走反射18例。頸內動脈分叉處術中出現(xiàn)迷走反射12例，支架放置前均應用阿托品1 mg入壺，拔出動脈鞘管時出現(xiàn)迷走發(fā)射6例，經(jīng)處理恢復。

1.3.4.1 動脈夾層：椎動脈V4段及基底動脈出現(xiàn)動脈夾層各1例，椎動脈放置支架后動脈夾層消失，基底動脈因夾層放置失敗，經(jīng)溶栓未能恢復患者死亡。

1.3.4.2 支架移位：椎動脈開口部支架移位1例，主要原因斑塊硬度大，球擴應用的球囊小，球擴不到位，支架放置時移位，重新放置另一枚支架后使得支架放置完好。

1.3.4.3 術中栓子脫落：術中4例患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀，經(jīng)造影考慮微栓子脫落，給予急性溶栓后恢復未留任何臨床癥狀。

1.3.4.4 支架內血栓形成：支架放置后急性血栓形成3例，經(jīng)急性接觸性溶栓血管再通。

1.3.4.5 急性血管痙攣4例：術中放置Guiding導管、微導絲通過、球囊擴張時出現(xiàn)急性的血管的痙攣，經(jīng)調整導管、導絲一部分痙攣恢復，有一部分經(jīng)應用罌粟堿后恢復正常

1.3.5 術后的處理：及時復查顱腦CT，心電監(jiān)護24 h，監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，監(jiān)測心率、血壓、穿刺點的是否有出血、足背動脈的搏動。應用尼莫地平微泵靜點解除血管痙攣，低分子肝素鈣臍周皮下注射2次/d，共3 d，口服拜阿司匹靈0.3 g，1次/d，波力維或泰嘉75 mg，1次/d。

1.3.6 隨訪：支架置入1年時記錄再狹窄率、閉塞率、與狹窄血管相關的短暫性腦缺血率、腦梗死率。

2 結果

2.1 圍手術期 圍手術期死亡1例(0.3%)，腦梗死6例(2.3%)腦出血3例(1.1%)，TIA 12例(4.6%)，迷走反射發(fā)生18例(6.9%)。

2.2 圍手術期后 1年內支架閉塞9例(3.4%)，再狹窄21例(8.0%)，與支架閉塞與再狹窄相關的腦梗死7例(2.6%)、TIA 12例(4.6%)。

3 討論

缺血性腦卒中95%是由腦血管狹窄引起，藥物治療具有一定的局限性，支架治療是在藥物治療的基礎上的一種有效的治療的方法，因血管內支架成形術屬于微創(chuàng)，顱外動脈支架治療僅用局部麻醉，顱內動脈支架術需全麻，手術的創(chuàng)傷小，恢復快。從理論上講，它具有直接打開狹窄的血管，使得腦組織血流的供應瞬間達到正常，但一些連帶的不良反應及并發(fā)癥也是存在的。支架治療的風險是不能低估的。主要的風險：(1)穿刺部位血腫、股動脈夾層、假性動脈瘤的形成。是容易發(fā)生的并發(fā)癥之一，造成的原因是因為穿刺的損傷、術后壓迫止血的部位與力量的不正確、繃帶的松緊度不適合引起的。預防的方法主要是掌握穿刺的技巧，壓迫止血的部位、時間、力量要正確，繃帶的松緊度要合適、下肢的制動的時間要達到要求。(2)頸動脈竇反應：主要是因為球囊擴張或支架置入過程中對頸總動脈分叉處壓力感受器的刺激導致迷走神經(jīng)神經(jīng)沖動增強所致，主要發(fā)生于頸內動脈支架，在拔出動脈鞘管時也發(fā)生迷走反射，主要的原因是股動脈的刺激對壓力感受器的影響，因此在拔動脈鞘管時也要觀察心率與血壓的情況，必要時阿托品0.5～1 mg入壺提高心率至70次/min。本組患者發(fā)生迷走反射18例，全部為頸內動脈支架置入手術所發(fā)生。(3)顱內出血。有學者報道了支架置入術后過度灌注綜合征和顱內出血的發(fā)病率為分別為1.1%和0.7%［1］。主要是因為支架的直徑偏大，球擴過程中速度過快、支架置入后血流的高灌注綜合征。本組患者出現(xiàn)1例術中出血導致患者死亡，是因為直徑直徑偏大，球擴速度過快所致。(4)圍手術期腦梗死。主要是因為穿支閉塞、栓子的脫落所致、支架過程中導絲及支架、球囊對血管壁的刺激引起的血管的嚴重的痙攣導致的，主要發(fā)生在穿支的閉塞，尤其在大腦中動脈及基地動脈支架置入過程中。本組患者發(fā)生了6例急性的腦梗死，但梗死的病灶較小，后期經(jīng)治療基本恢復正常。(5)圍手術期的短暫性腦缺血發(fā)作。原因是因為支架裝置對血管壁的刺激導致的血管的痙攣、導絲通過狹窄段時導致的血管腔的狹窄、導絲通過狹窄短時的動脈夾層的形成等因素。本組患者發(fā)生了12例TIA發(fā)作。經(jīng)及時的溶栓及應用擴血管藥物(罌粟堿)得到恢復。(6)支架在1年內閉塞或再狹窄。支架置入術通常會改變血管走行彎曲等生理特征，這種血管重構現(xiàn)象會加速術后再狹窄的發(fā)生［2］，支架的選擇與是否規(guī)律用藥、支架的部位有關，支架的硬度、覆蓋狹窄段的長度決定著支架的閉塞與狹窄。(7)支架置入后新發(fā)腦梗死及TIA發(fā)作與支架的閉塞與再狹窄有直接的相關性。

綜上所述，支架治療是在重度狹窄的情況下的一種有效的治療的措施，但支架的并發(fā)癥是不容忽視的。

1 Bogousslavsky J，Barnett HJ，F(xiàn)ox AJ，et al.Atherosclerotic disease of the middle cerebral artery.Stroke，2009，17：1112-1120.

2 Mukherjee D，Roffi M，Kapadia SR，et al.Percutaneous intervention for symptomatic vertebral artery stenosis using coronary stenes.J Invasive Cardiol，2010，13：363-366.