樓 瑩 劉 赟

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)技能實(shí)踐教學(xué)中心，福建 福州 350122)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。只有加強(qiáng)臨床技能訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力，才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生較快地向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變[1]，臨床技能是“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(global minimum essential requirements in medical education，GMER)”七大領(lǐng)域其中的一個(gè)重要領(lǐng)域，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)生臨床技能的高低，是衡量醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。

1 臨床技能教學(xué)存在的主要問題

我國醫(yī)學(xué)生總體培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)定位于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神和醫(yī)學(xué)科學(xué)精神相結(jié)合的有一定實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)人才[2]，近年來學(xué)生臨床基本技能整體水平下降，究其原因主要有：①醫(yī)療環(huán)境的影響：隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布及患者自我保護(hù)意識(shí)日益強(qiáng)化等原因，醫(yī)學(xué)生實(shí)際接觸病人并進(jìn)行技能操作練習(xí)的機(jī)會(huì)越來越少，使得臨床實(shí)踐教學(xué)難度增加，實(shí)習(xí)質(zhì)量受影響；②高校擴(kuò)招帶來的沖擊：隨著國家教育體制的轉(zhuǎn)變，我國高等醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招，擴(kuò)招后學(xué)生人數(shù)大幅度增加，教學(xué)資源日趨緊張，臨床技能教學(xué)的條件不足更為突出，實(shí)訓(xùn)場地?zé)o論是數(shù)量或質(zhì)量都滿足不了臨床實(shí)踐教學(xué)的需要；③課程結(jié)構(gòu)、考核模式對(duì)臨床技能教學(xué)的影響：傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置往往注重書本知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)生知識(shí)的掌握也是以書面測試為主，學(xué)生習(xí)慣于教師“滿堂灌”式的教學(xué)方式，習(xí)慣于背誦書本知識(shí)，重理論、輕實(shí)踐，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力相對(duì)薄弱。

2 積極探索臨床技能教學(xué)的新途徑

針對(duì)以上諸多不利因素所造成的影響，我們在臨床技

能教學(xué)模式改革方面做了有益的嘗試。對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際操作能力和臨床診斷思維收到了較好的成效。

2.1 優(yōu)化實(shí)踐教學(xué)課程體系，增加動(dòng)手機(jī)會(huì) 2009年我們試點(diǎn)開設(shè)《臨床技術(shù)》選修課，學(xué)生反映良好，通過問卷調(diào)查了解到學(xué)生普遍認(rèn)為開設(shè)此類課程很有必要，2011年我們在此基礎(chǔ)上進(jìn)行課程改革，通過中醫(yī)學(xué)院和模擬醫(yī)院的共同努力，率先在低年級(jí)學(xué)生中新設(shè)《臨床技能實(shí)訓(xùn)》課程，強(qiáng)化臨床技能實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)。自2011年起，我們從中醫(yī)學(xué)專業(yè)開始試點(diǎn)，獨(dú)立開設(shè)《臨床技能實(shí)訓(xùn)》跨學(xué)期課程，該課程自大二下學(xué)期開始直至大四下學(xué)期，以模擬醫(yī)院為教學(xué)基地，利用教學(xué)模型和標(biāo)準(zhǔn)化患者對(duì)學(xué)生進(jìn)行循序漸進(jìn)的培訓(xùn)，將臨床技能的教學(xué)貫穿臨床教學(xué)的始終，主要包括2方面內(nèi)容：①專業(yè)技能操作課程，內(nèi)容包括各項(xiàng)臨床技能的目的、適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟、操作注意事項(xiàng)；②醫(yī)院醫(yī)療診療流程、醫(yī)療事故防范、醫(yī)事法規(guī)與醫(yī)療制度、病歷書寫、臨床思維等講座，每學(xué)期0.5～1學(xué)分，共開5個(gè)學(xué)期，可以引導(dǎo)、督促低年級(jí)學(xué)生應(yīng)充分利用業(yè)余時(shí)間重視實(shí)踐能力培養(yǎng)，且學(xué)生在掌握一些臨床技能后，又能加深對(duì)所學(xué)專業(yè)的認(rèn)知與認(rèn)同，提高學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐學(xué)習(xí)的統(tǒng)一。

2.2 加大實(shí)訓(xùn)室開放力度，推行項(xiàng)目過關(guān)卡片模式 從2009年起，模擬醫(yī)院臨床技能實(shí)訓(xùn)室、護(hù)理實(shí)訓(xùn)室、醫(yī)學(xué)美容實(shí)訓(xùn)室、針灸推拿實(shí)訓(xùn)室、西醫(yī)臨床診斷實(shí)訓(xùn)室等技能實(shí)訓(xùn)室除教學(xué)任務(wù)外均實(shí)行全方位的開放，在課余時(shí)間每周一至周四的18：30～21：00全面開放，增加了開放次數(shù)，擴(kuò)大了開放項(xiàng)目，以保證學(xué)生自主練習(xí)的需求。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2011—2012學(xué)年各實(shí)訓(xùn)室共培訓(xùn)學(xué)生17 000余人次，開放學(xué)時(shí)數(shù)1 800。我們于2011年首創(chuàng)實(shí)習(xí)前臨床技能項(xiàng)目卡片過關(guān)考核。面向全校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，根據(jù)不同專業(yè)的培養(yǎng)方案，設(shè)計(jì)不同的考核項(xiàng)目內(nèi)容，以“項(xiàng)目卡片”管理的模式，學(xué)生通過教師指導(dǎo)、實(shí)訓(xùn)室視頻演示觀摩熟練掌握每一種臨床技能，達(dá)到規(guī)范、熟練、精準(zhǔn)。當(dāng)操作項(xiàng)目練習(xí)次數(shù)達(dá)到規(guī)定次數(shù)后，申請進(jìn)行該項(xiàng)目的階段考核，學(xué)生必須在下臨床實(shí)習(xí)前通過所有項(xiàng)目考核，老師根據(jù)學(xué)生的申請情況，定期安排技能考核。實(shí)踐證明該種考核方式是引導(dǎo)學(xué)生自主練習(xí)的有效形式，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生練習(xí)時(shí)做到認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，保證學(xué)生掌握各項(xiàng)技能。

2.3 推進(jìn)崗訓(xùn)模式改革，提高崗訓(xùn)實(shí)效 大四下學(xué)期，為使學(xué)生盡快進(jìn)入實(shí)習(xí)生角色，模擬醫(yī)院對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前強(qiáng)化培訓(xùn)，傳統(tǒng)的崗前培訓(xùn)都是集中在實(shí)習(xí)前1～2周進(jìn)行理論及臨床技能的培訓(xùn)，在1～2周內(nèi)，我校大四學(xué)生包含中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、醫(yī)學(xué)美容專業(yè)等近800名均要在此時(shí)間內(nèi)完成臨床技能項(xiàng)目，為在短時(shí)間內(nèi)完成培訓(xùn)任務(wù)，只能60～80名同學(xué)配一名老師，7～8名共用一套操作用物，這導(dǎo)致了學(xué)生集中填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)，短時(shí)間內(nèi)師資及操作物品的緊缺，學(xué)生無法按要求掌握規(guī)定操作內(nèi)容。從2010年開始，我們推進(jìn)崗訓(xùn)模式改革：①打破傳統(tǒng)集中式崗前培訓(xùn)模式，將崗前培訓(xùn)分散在大四下學(xué)期進(jìn)行，將大班教學(xué)改成小班教學(xué)，保證20～30名同學(xué)配一名老師，2～4名用一套操作用物；②將崗前培訓(xùn)練習(xí)課轉(zhuǎn)化成一門課程，將練習(xí)課與計(jì)劃授課學(xué)時(shí)以1∶1方式對(duì)應(yīng)配備，保證學(xué)生有足夠的練習(xí)時(shí)間，老師全程參與，隨時(shí)解答學(xué)生疑惑，保證練習(xí)質(zhì)量；③在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行多站式考核，考核不過關(guān)的學(xué)生不能進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，保證了實(shí)習(xí)生的質(zhì)量。研究證明改革后的崗前培訓(xùn)模式更適合學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)的需要[3]。

2.4 完善技能考核方法，規(guī)范技能考核體系 臨床技能考核是測試醫(yī)學(xué)生合格與否的重要手段，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)將考試從理論知識(shí)轉(zhuǎn)向范圍更廣的臨床技能，重視被試者與患者的互動(dòng)，并通過一致的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有效避免評(píng)分者主觀差異，增加了考試的客觀性。模擬醫(yī)院2010年開始在五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)中試用，2011年推廣到了七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)，為了進(jìn)一步完善考核，2012年我們對(duì)OSCE全面改良和優(yōu)化：①加大硬件投入，參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建近500 m2、獨(dú)立的“十站式”考核場所，并安裝視頻播放和數(shù)字化監(jiān)控及回放系統(tǒng)，增購計(jì)算機(jī)模擬軟件、仿真模型、生理驅(qū)動(dòng)模擬人等，用于醫(yī)學(xué)生臨床能力的考核及臨床技能的教學(xué)與培訓(xùn)，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，實(shí)施智能化考試管理，使考試流程更加規(guī)范。②重新設(shè)置考站，借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校實(shí)施OSCE考試的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我校實(shí)際，確定包括病史采集，體格檢查，輔助檢查，病例分析，急救技能，內(nèi)、外、婦、兒技能考核，中醫(yī)基礎(chǔ)等共10站考試內(nèi)容，每站考試時(shí)間9 min，中間間隔1 min，歷時(shí)100 min，并加大考核試題綜合性、增加溝通能力比分權(quán)重。③嚴(yán)格考官選拔，從直屬和非直屬附屬醫(yī)院中選拔技術(shù)過硬、中級(jí)以上職稱的臨床帶教醫(yī)師擔(dān)任考官，考官要經(jīng)過考前培訓(xùn)，完全了解OSCE的實(shí)施過程，考試過程中保持良好的依從性，依照評(píng)分細(xì)則打分，盡量做到公平公正。通過3年的實(shí)施，我校OSCE評(píng)價(jià)體系逐步完善，考核結(jié)果能比較客觀、全面的反應(yīng)學(xué)生臨床綜合技能水平。

在臨床技能教學(xué)面臨種種不利因素的背景下，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)模式改革做積極的嘗試，全面優(yōu)化實(shí)踐教學(xué)課程體系，獨(dú)立開設(shè)《臨床技能實(shí)訓(xùn)》跨學(xué)期課程；加大實(shí)訓(xùn)室開放力度，推行項(xiàng)目過關(guān)卡片模式；推進(jìn)實(shí)習(xí)前培訓(xùn)模式改革，并進(jìn)一步完善了技能考核方法，對(duì)于提高畢業(yè)生臨床基本技能和綜合技能具有重要意義。

[1] 溫紅玲.對(duì)臨床實(shí)習(xí)的幾點(diǎn)建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(9)：136-137.

[2] 宮福清，戴艷軍.我國醫(yī)學(xué)生總體培養(yǎng)目標(biāo)定位的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(5B)：57-58，封3.

[3] 王春桔，齊建強(qiáng).崗前培訓(xùn)模式的改革探討[J].光明中醫(yī)，2013，28(2)：418-420.