高霖雨 趙鳴芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)由于在臨床上常見、高發(fā)及對(duì)女性生殖內(nèi)分泌產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。高雄激素血癥被認(rèn)為是PCOS的診斷依據(jù)之一，對(duì)于PCOS的發(fā)生發(fā)展具有關(guān)鍵性的影響作用。茲就PCOS高雄激素血癥的產(chǎn)生機(jī)制及中西醫(yī)治療方法綜述如下。

1 PCOS高雄激素血癥

1.1 發(fā)生機(jī)制 女性體內(nèi)雄激素主要有雄烯二酮、睪酮、硫酸脫氫表雄酮及雙氫睪酮等。有研究表明，PCOS患者過高的雄激素主要來源于卵巢，膜細(xì)胞在黃體生成激素(LH)的作用下生成雄激素，這一過程同時(shí)受到一系列局部生長因子、激素及細(xì)胞因子的旁分泌和(或)自分泌調(diào)節(jié)[1]。PCOS形成高雄激素血癥的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：①卵泡成熟停滯和閉鎖；②卵巢類固醇合成阻滯；③高LH水平；④雄激素合成增加[2]。雄激素促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的生長分化，并刺激卵泡的生長，抑制細(xì)胞凋亡，在卵泡發(fā)育至優(yōu)勢卵泡之前，高雄激素的狀態(tài)可以促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育。在高雄激素的刺激下，大量的竇卵泡被募集和選擇，但在進(jìn)入卵泡選擇階段后，高雄激素會(huì)抑制優(yōu)勢卵泡的形成，導(dǎo)致無排卵。

1.2 臨床表現(xiàn) 對(duì)于女性來說，雄激素的主要靶器官是皮膚的毛囊、皮脂腺，雄激素過多可引起多毛、脫發(fā)和痤瘡[3]，多毛以性毛為主，如陰毛濃密，分布異常，延及肛周、腹股溝或見腹中線多毛，尚有上唇細(xì)須或乳暈周圍有長毛出現(xiàn)。

2 PCOS高雄激素血癥的中西治療

2.1 西醫(yī)治療 臨床上往往根據(jù)PCOS臨床特征及就診的主要目的綜合考慮來制訂治療方案，一般不以單純治療高雄激素為目標(biāo)，而主要以調(diào)整生活方式、調(diào)理內(nèi)分泌代謝、促排卵及調(diào)整月經(jīng)為主，當(dāng)代謝狀態(tài)好轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常月經(jīng)周期等后，高雄激素狀態(tài)可以隨之改善，對(duì)血雄激素水平明顯升高者，可選用藥物抑制雄激素的合成[4]。

2.1.1 抑制雄激素合成 抑制卵巢雄激素合成的主要是各種復(fù)方避孕藥，可以減少LH分泌，抑制卵巢雄激素產(chǎn)生，增加肝臟生成性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)，從而減少血清雄激素水平[5]。抑制腎上腺皮質(zhì)雄激素合成主要是各種糖皮質(zhì)激素，如地塞米松等[6]。

2.1.2 拮抗雄激素受體

2.1.2.1 醋酸環(huán)丙孕酮 醋酸環(huán)丙孕酮具有很強(qiáng)的抗雄激素作用，它能與雄激素受體相結(jié)合，拮抗雄激素的作用。另外，醋酸環(huán)丙孕酮還能抑制5α-還原酶，加快睪酮的清除。目前國內(nèi)常用的炔雌醇環(huán)丙孕酮片是醋酸環(huán)丙孕酮與炔雌醇的復(fù)合制劑，其含有的炔雌醇成分可避免突破性出血，增加SHBG而減少血中有生物活性的游離睪酮水平[7]。

2.1.2.2 螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯是人工合成的17-螺內(nèi)酯甾類化合物及拮抗醛固酮的利尿劑，可與雙氫睪酮競爭結(jié)合雄激素受體(親和力為67%)而發(fā)揮抗雄激素作用。此外，螺內(nèi)酯可抑制卵巢和腎上腺皮質(zhì)雄激素的合成；抑制17β-脫氫酶，17β-脫氫酶的生理作用是把雄激素活性較低的雄烯二酮轉(zhuǎn)化成雄激素活性較高的睪酮；抑制5α-還原酶，抑制5α-還原酶的生理作用是把睪酮轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮，雙氫睪酮的活性比睪酮的活性高[8]。

2.1.2.3 氟他胺 氟他胺為非類固醇的雄激素拮抗劑，它與雙氫睪酮的立體結(jié)構(gòu)相似，可通過抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合而發(fā)揮抗雄激素作用9]。

2.1.3 5α-還原酶抑制劑 非那雄胺能抑制細(xì)胞內(nèi)酶-Ⅱ型5α-還原酶的活性，抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)化，從而降低體內(nèi)雙氫睪酮水平[10]。非那雄胺本身不具有雄激素活性或抗雄激素活性，也沒有雌激素或孕激素活性，因此使用后卵泡刺激素(FSH)、LH及催乳素(PRL)水平?jīng)]有變化[11]。

2.1.4 胰島素增敏劑 二甲雙胍作為一種雙胍類降糖藥，也用于PCOS的治療，其可降低細(xì)胞色素P450c17a活性，抑制卵泡膜細(xì)胞雄激素的產(chǎn)生，改善PCOS的高雄激素癥狀[12]。

2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)學(xué)中并沒有與PCOS直接相對(duì)應(yīng)的病名，但PCOS臨床以慢性無排卵和高雄激素所導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)及不孕為普遍特征，因此多歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥等范疇。PCOS病機(jī)復(fù)雜，證候多變，病變臟腑主要涉及腎、肝、脾，腎虛(腎陽虛、腎陰虛)、痰濕、血瘀是其重要證候[13]。

2.2.1 臨床應(yīng)用 馬曼華等[14]觀察調(diào)腎清肺中藥(藥物組成：金銀花20 g，炙枇杷葉10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，蒲公英20 g，菟絲子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，知母10 g)對(duì)PCOS高雄激素血癥的影響，并與采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，2組對(duì)患者治療前后性激素水平及卵巢體積的變化均有明顯改善作用(P<0.05)，且2組改善水平相當(dāng)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吳美蘭[15]認(rèn)為PCOS高雄激素血癥痤瘡是因腎陽虛命門火衰，腎中浮越之元陽化火所致，故臨床多采用引火歸原法治療PCOS高雄激素性痤瘡，藥用右歸丸，能溫補(bǔ)腎陽，使元陽(命火)得歸其原，故痤瘡自消。陶莉莉等[16]觀察加減龍膽瀉肝湯對(duì)肝經(jīng)郁火型PCOS患者高雄激素血癥的影響，并與采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，2組治療后臨床癥狀(月經(jīng)異常、痤瘡及基礎(chǔ)體溫)較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后血清LH、LH/FSH、游離睪酮及雄烯二酮水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。李小平[17]觀察加減滋癸湯對(duì)肝腎陰虛型PCOS高雄激素血癥的療效。將66例患者隨機(jī)分為中藥治療組和西藥對(duì)照組，各33例。中藥組予加減滋癸湯(藥物組成：山茱萸15 g，女貞子12 g，墨旱蓮9 g，菟絲子12 g，白芍藥12 g，紫石英30 g，淫羊藿9 g)治療，西藥對(duì)照組予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療。結(jié)果治療停藥1個(gè)月經(jīng)周期后2組患者LH、睪酮、LH/FSH比值均較治療前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，停藥6個(gè)月經(jīng)周期后，中藥組與治療前水平比較仍下降明顯(P<0.01)，西藥組恢復(fù)到治療前水平(P>0.05)。說明加減滋癸湯可有效改善肝腎陰虛型PCOS高雄激素血癥情況，且遠(yuǎn)期療效鞏固可靠。徐淑琴[18]以疏肝補(bǔ)腎法治療PCOS高雄激素血癥及高胰島素血癥30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療15例對(duì)照觀察。中藥組基本方組成：制龜版20 g，柴胡18 g，菟絲子12 g，茯苓15 g，山茱萸12 g，淫羊藿10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸12 g，制香附15 g，白芍藥12 g，枸杞子15 g，川牛膝10 g。每個(gè)月經(jīng)周期第5～14 d在基本方上兼以健脾化痰，加用炒白術(shù)12 g、山藥10 g、蒼術(shù)10 g、炙黃芪12 g、皂角刺10 g、陳皮10 g；第15～28 d在基本方上兼以活血通絡(luò)，加用桃仁10 g、赤芍藥15 g、牡丹皮12 g、益母草12 g、川芎10 g、雞血藤12 g、路路通12 g、川牛膝10 g。西藥組予鹽酸二甲雙胍聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療。均以3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。結(jié)果，中藥組綜合臨床總有效率83.33%，西藥組綜合臨床總有效率80.00%，2組綜合臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)研究 張永峰等[19]探討濟(jì)坤煎劑對(duì)PCOS高雄激素血癥小鼠卵巢排卵的干預(yù)作用，認(rèn)為本病以腎虛為本，痰瘀蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，故以補(bǔ)腎化痰活血為基本治法，在二陳湯、芎歸散、芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上組成經(jīng)驗(yàn)方濟(jì)坤煎劑(藥物組成：菟絲子15 g，女貞子15 g，山茱萸15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍藥15 g，陳皮10 g，制半夏10 g，茯苓15 g，生甘草10 g)。結(jié)果顯示，濟(jì)坤煎劑有明顯促進(jìn)模型小鼠的排卵作用，其作用機(jī)制可能與降低卵巢組織胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的表達(dá)水平有關(guān)，從而進(jìn)一步調(diào)整內(nèi)分泌，改善多囊卵巢的病理改變。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 宗巖等[20]采用中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS高雄激素血癥36例。中藥基本方組成：當(dāng)歸15 g，白芍藥15 g，熟地黃20 g，菟絲子15 g，山茱萸10 g，香附12 g，茯苓12 g，蒼術(shù)12 g，車前子12 g，川牛膝12 g，鹿角霜6 g。隨月經(jīng)周期化裁：經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血加用女貞子、墨旱蓮；經(jīng)間期溫陽活血加用紅花、炮穿山甲粉以促進(jìn)排卵；經(jīng)前期平衡陰陽、氣血雙調(diào)加用紫河車、淫羊藿、柴胡、牡丹皮；行經(jīng)期則以行氣活血調(diào)經(jīng)為主。同時(shí)配合西藥炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療。結(jié)果：治愈9例，有效24例.無效3例，總有效率91.67%。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，臨床上西醫(yī)從不同方面、不同角度對(duì)PCOS高雄激素血癥展開治療均有較好的臨床療效。中醫(yī)則根據(jù)疾病的病因病機(jī)，運(yùn)用中醫(yī)理論，辨證論治，不僅有效改善了患者的臨床癥狀，還對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善有一定優(yōu)勢，也取得了較好的臨床效果。但是由于目前中醫(yī)尚缺乏統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，大部分臨床樣本較少，在今后的臨床研究中應(yīng)不斷完善，為PCOS高雄激素血癥研究開拓更廣闊的空間。

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