潘 虹 張元興

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2011級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

1 江蘇省常州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇常州 213000

不寐亦稱失眠或不得眠、不得臥、目不瞑，是指因陰陽失調(diào)、神不守舍，心、脾、腎等功能失調(diào)引起的經(jīng)常不能獲得睡眠為特征的一種疾病。有資料顯示，目前中國存在不寐的人群已高達 42.5%［1］，不寐給人們的生活帶來巨大的困惑。中醫(yī)學(xué)在不寐的臨床治療中日益顯示出優(yōu)勢，茲將不寐的中醫(yī)治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機

不寐之名早見于《詩經(jīng)》，如《詩經(jīng)·邶風(fēng)·柏舟》就有“耿耿不寐，如有隱憂”之記載。醫(yī)書中最早見于《難經(jīng)》“老人臥而不寐……血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”，并從營衛(wèi)氣血的傳注分布和陰陽盛衰角度對不寐的病機進行了論述。《素問·逆調(diào)論》指出“陰陽逆不得從其道，故不得臥也”，《靈樞·邪客》指出“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑或不臥出者……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽橋陷;不得入于陰，陰虛，則目不瞑”，《素問·逆調(diào)論》指出“胃不和則臥不安”。后世在此基礎(chǔ)上，對不寐的認識不斷深入拓展。張仲景提出無形邪熱郁于胸膈，擾亂心神所致“虛煩不得眠”，《景岳全書》指出“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”，《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》指出“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣”。方以正認為，臨床所見不寐患者，每以情志變化、精神刺激為主因，引起肝氣郁滯，脾運失常，所致氣虛血瘀或氣滯血瘀或痰瘀互結(jié)或瘀熱擾心，服安神養(yǎng)心藥物療效不顯，常以化瘀寧神之法而獲佳效［2］。徐寅平認為，七情內(nèi)傷是不寐發(fā)生的主要病因，尤以情志不遂致肝氣不舒、思慮過度傷脾及心最多見，營衛(wèi)運行失和也可影響心神而成為不寐的根本病機［3］?？v觀歷代醫(yī)家對不寐病因的認識，不外乎外邪侵襲、內(nèi)邪所干、年邁、稟賦不足;病機為氣血、陰陽失和，陰陽不交，陽不入陰，臟腑功能虛損以致心神被擾所致。

2 中醫(yī)治療不寐現(xiàn)狀

2.1 內(nèi)科辨證施治 王振［4］將不寐分為外感邪熱、五志化火、痰熱內(nèi)擾、瘀血內(nèi)阻、飲食積滯、陰虛火旺、心脾兩虛7型，分別用梔子豉湯、龍膽瀉肝湯、溫膽湯、血府逐瘀湯、保和丸、黃連阿膠湯、歸脾湯治療，效果明顯。王翹楚［5］根據(jù)中醫(yī)辨證將不寐分為肝陽上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火、肝郁犯胃、肝郁犯心、肝亢腎虛6型，應(yīng)用基本方藥物組成:天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡、煅龍骨、生牡蠣、郁金、石菖蒲、赤芍藥、白芍藥、丹參、合歡皮、首烏藤。肝陽上亢型加桑葉、菊花、蒺藜;肝郁瘀阻型加小麥、甘草;肝郁化火型加蟬蛻、僵蠶;肝郁犯胃型加瓦楞子、蒲公英、八月札、旋覆花、赭石;肝郁犯心型加全瓜蔞、薤白或麥門冬;肝亢腎虛型加淫羊藿、地骨皮、菟絲子。張繼明［6］認為，痰瘀內(nèi)擾、因痰致病也是不寐的一個重要病機，不寐病程較長，遷延日久，病情由淺入深，邪氣擴散，由氣傳血，由經(jīng)入絡(luò)，而絡(luò)主血，脈絡(luò)阻滯，則絡(luò)中之血亦隨之瘀，治宜疏肝健脾，活血化瘀，方用柴胡疏肝散加琥珀、石菖蒲、酸棗仁、郁金、白術(shù)、黨參等。唐文超等［7］應(yīng)用調(diào)和脾胃之法治療不寐，從4個方面調(diào)和脾胃，脾胃陰陽失調(diào)，治宜補脾胃之陰陽，兼顧他臟之陰陽，補虛瀉實;心脾兩虛，治宜溫中，舉陷，益氣，養(yǎng)陰，固澀;脾虛生痰，治宜運脾化濕，疏肝，安神;陰陽失調(diào)，心神失養(yǎng)，痰濕積聚，治宜疏肝柔肝，調(diào)補肝陰，平抑肝陽。龔少愚［8］將不寐分為血郁肝旺、痰火擾心、心脾兩虛、氣郁血瘀4型，分別應(yīng)用丹梔逍遙散、黃連溫膽湯、歸脾湯和血府逐瘀湯加減治療，療效滿意。張勇［9］應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減［藥物組成:柴胡10 g，黃芩 10 g，茯苓 10 g，桂枝 5 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，清半夏 10 g，生赭石30 g，生大黃(后下)6 g，生姜 5 g，大棗5枚，生白芍藥15 g，生地黃15 g，梔子10 g，郁金10 g］治療不寐肝郁化火證52例，并與對照組應(yīng)用硝西泮片治療50例對照觀察。結(jié)果:治療14 d后，2組患者睡眠狀況均明顯改善，治療組總有效率94.2%，對照組總有效率88.0%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組近期療效相當(dāng)。停藥2周后，治療組總有效率90.4%，對照組總有效率 52.0%，2 組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組改善睡眠的遠期療效明顯優(yōu)于對照組。

2.2 中醫(yī)固定方藥 張紅等［10］應(yīng)用舒眠膠囊治療不寐151例，總有效率92.71%。付世新［11］應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸治療瘀血型不寐24例，結(jié)果:治愈14例，顯效5例，有效4例，無效1例，總有效率95.83%。吳松華等［12］應(yīng)用參芪五味子片治療不寐50例，并與對照組應(yīng)用艾司唑侖片治療46例對照觀察，結(jié)果:治療組近期總有效率90.0%，對照組近期總有效率67.4%，2組近期總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組近期療效優(yōu)于對照組。治療組遠期總有效率68.0%，對照組遠期總有效率15.2%，2組遠期總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組遠期療效優(yōu)于對照組。

2.3 針灸療法 付霞［13］應(yīng)用針刺配合背俞穴拔火罐的方法治療不寐50例，針刺主穴:四神聰、后頂、神門、膻中、天樞，毫針點刺舌面，使之出血，配合拔火罐，虛證在背俞穴上拔罐，實證在背俞穴上走罐，取五臟俞。結(jié)果:痊愈48例，顯效2例，總有效率100%。陳新旺［14］應(yīng)用透灸背俞穴治療不寐52例，取穴:心俞、肝俞、膈俞、脾俞、神道、神堂，肝郁化火者加太沖，心脾兩虛者加足三里、三陰交，心腎不交者加太溪。操作:針刺穴位選取背部雙側(cè)的心俞、肝俞、膈俞、脾俞、腎俞、神堂和神道穴，用毫針，進針25～40 mm，針刺得氣后行平補平瀉手法。結(jié)果:臨床痊愈7例，顯效27例，有效15例，無效3例，總有效率94.23%。

2.4 中醫(yī)外治 莫鳳梅［15］應(yīng)用中藥泡腳熏洗法治療不寐96例，藥物組成:紅花 100 g，山奈 100 g，制天南星100 g，吳茱萸 20 g，丁香 100 g，白芷100 g，姜半夏100 g，以上中藥研末，用勺子調(diào)勻，取100 g溶于熱水中，水量為過腳踝部，雙腳踩在盆邊緣先熏，水溫38～43℃時，方可泡腳，時間20～30 min。并與對照組口服艾司唑侖片治療90例對照觀察，結(jié)果:治療組有效率93.8%，對照組有效率60.0%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。鳳喜［16］提出加醋泡腳治療不寐。中醫(yī)學(xué)認為，醋味酸，性苦、溫，能活血散瘀，消食化積，消腫軟堅，解毒殺蟲，治癬療瘡用醋浸泡足，能促進機體血液循環(huán)，解除疲勞，幫助入睡，但需要注意不要用化學(xué)醋，建議每晚睡前將60℃左右的熱水2 500 mL倒入盆中，加食醋150 mL浸泡雙腳，療效明顯。周圓［17］應(yīng)用傳統(tǒng)針灸配合足底反射區(qū)自我按摩治療不寐28例，針刺主穴:人中、神門，人中穴直刺，使患者感痠、脹、麻、痛，以淚盈盈為度;配合按摩足底反射區(qū):失眠點、大腦、垂體、額竇、腹腔神經(jīng)、甲狀腺、三叉神經(jīng)。結(jié)果:臨床痊愈12例，顯效10例，有效5例，無效1例，總有效率96.43%。針灸配合足底反射區(qū)自我按摩能調(diào)和臟腑功能，使氣血疏通，心神得寧，最終達到改善睡眠之目的。

2.5 其他療法 孔晶等［18］將164例不寐患者隨機分為2組，對照組84例進行睡眠健康宣教、自我調(diào)節(jié)，治療組80例在對照組治療基礎(chǔ)上予音樂體感振動治療，應(yīng)用專門研制的宮調(diào)體感音樂。結(jié)果:治療組睡眠障礙因子、睡眠質(zhì)量因子、抑郁因子、焦慮因子等分值均低于對照組(P＜0.05)，說明體感振動音樂療法可在一定程度上改善睡眠狀況及身心癥狀。趙華等［19］應(yīng)用音樂針刺治療不寐37例，結(jié)果:治愈15例，好轉(zhuǎn) 21例，無效 1例，有效率97.3%。楊靜娟等［20］應(yīng)用烏靈膠囊聯(lián)合心理療法治療不寐58例，心理治療包括睡眠健康教育、認知治療、睡眠時間限制治療、矛盾意向法、放松治療等。結(jié)果:痊愈45例，有效10例，無效3例，總有效率91.38%。

3 不足與展望

目前西藥治療不寐雖然起效快，但副作用大，依賴性強，不宜長期服用。中醫(yī)藥在不寐的綜合治療中效果肯定，尤其是長期不寐患者，在提高療效、改善生活質(zhì)量等方面，中醫(yī)藥顯示出獨特優(yōu)勢。但仍然存在諸多不足之處，具體表現(xiàn)為:①尚未建立關(guān)于不寐的標(biāo)準化的中醫(yī)理論模型;②中醫(yī)藥較西藥治療不寐的優(yōu)勢尚無法量化;③部分研究仍局限于同一證型中西醫(yī)治療的橫向?qū)Ρ日{(diào)查，很少進行縱向深入探討;④中醫(yī)臨床證候表現(xiàn)與辨證分型尚未形成統(tǒng)一的認識。我們需要深入開展大樣本的臨床試驗，將中醫(yī)不寐分型標(biāo)準化，對中醫(yī)藥治療制訂可操作性的量化標(biāo)準，使中醫(yī)學(xué)在治療不寐上凸顯更強的優(yōu)勢，普遍提高臨床療效。

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