劉 宇 劉如秀

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院2011級(jí)碩士研究生，北京 100053)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管狹窄甚或阻塞，和/或因冠狀動(dòng)脈功能改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死引起的心臟病。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，已成為危害人類(lèi)生命健康的重要因素。冠心病屬于中醫(yī)胸痹范疇，中醫(yī)藥以其獨(dú)特的療法，在辨治論治冠心病方面顯示了一定的優(yōu)勢(shì)。茲就近年來(lái)中醫(yī)藥治療冠心病的應(yīng)用概況綜述如下。

1 冠心病的中醫(yī)病因病機(jī)研究

1.1 古代病因病機(jī)研究 根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)可從胸痹、心痛、真心痛、心悸、怔忡等病論治。對(duì)其病機(jī)，古人早有論述，《靈樞·五邪》“邪在心，則病心痛”，《素問(wèn)·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，《素問(wèn)·舉痛論》“寒氣客于背俞之脈……其俞注于心，故相引而痛”、“脈澀則血虛，血虛則痛其俞注于心，故相引而痛”。漢·張仲景《金匱要略》“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹者以其陰弦故也”，認(rèn)為胸痹的病機(jī)為上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，即本虛標(biāo)實(shí)之證，因陰乘陽(yáng)位，痰濁內(nèi)阻，胸陽(yáng)不振，不通或不榮而痛。隋·巢元方《諸病源候論·心痛不能飲食候》“冷乘于心，陰陽(yáng)相乘，冷熱相擊，故令痛也”，《諸病源候論·心痹候》“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時(shí)害飲食…是謂之心痹”，認(rèn)為胸痹主要因陰寒痹阻致胸陽(yáng)不振、氣血虛弱、心失所養(yǎng)而發(fā)。宋·《圣濟(jì)總錄·卒心痛》“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之，其狀痛如寒痛，不得息”，《圣濟(jì)總錄·久心痛》“其久成痛者，由風(fēng)冷邪氣，乘于心支別絡(luò)，停滯不去，發(fā)作有時(shí)，故經(jīng)久不瘥也”，認(rèn)為胸痹乃本虛標(biāo)實(shí)之證，臟腑虛弱為本，風(fēng)寒冷邪為標(biāo)。

1.2 現(xiàn)代病因病機(jī)研究 楊寶元教授認(rèn)為氣虛血瘀是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的基本病理，胸陽(yáng)不振是冠心病心絞痛發(fā)作的基本病機(jī)，心居陽(yáng)位，心臟的正常運(yùn)行全賴(lài)于強(qiáng)大旺盛的陽(yáng)氣為動(dòng)力，才能推動(dòng)氣血在人體各臟腑經(jīng)脈中運(yùn)行，所以心胸最需陽(yáng)氣的貫注[1]。王國(guó)三認(rèn)為心氣虛損是冠心病心絞痛發(fā)生的主要病機(jī)，且這一病機(jī)始終貫穿于整個(gè)病理過(guò)程之中，在此基礎(chǔ)上又導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理改變[2]。張伯禮根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出，冠心病多見(jiàn)兼夾證候，如氣滯血瘀、氣虛血瘀等證，近些年來(lái)尤多兼夾濕濁痰邪，但瘀卻為其病理基礎(chǔ)，臨床常見(jiàn)體征為舌紫、苔膩[3]。楊颙認(rèn)為冠心病病因病機(jī)不外虛實(shí)2個(gè)方面，實(shí)是指寒凝、氣滯、血瘀及痰阻，阻遏胸陽(yáng)，心脈痹阻而形成胸痹；虛是指陰虛、血虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心脈痹阻而致胸痹；由于胸痹屬內(nèi)傷疾患，“實(shí)由虛生”之故，臨床上病例多為虛實(shí)并見(jiàn)，有偏實(shí)證或偏虛證之分，在臨床分型證治時(shí)，以虛為綱，下分寒凝、血瘀、痰阻、血虛進(jìn)行辨證施治[4]。路志正教授認(rèn)為脾胃居中焦，脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機(jī)升降之樞紐，升降有序，氣機(jī)通暢，人即安康；若中焦脾胃有病，升降失司，氣機(jī)不暢，則阻礙胸中肺氣的宣發(fā)與肅降，進(jìn)而影響到心，即可誘發(fā)或加重胸痹[5]。柴建明[6]認(rèn)為冠心病主要與胸中陽(yáng)氣虛衰有關(guān)，因心居上焦，為清陽(yáng)之府，心屬火主陽(yáng)氣，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，心主血，心臟的正常節(jié)律搏動(dòng)必須依賴(lài)心氣的推動(dòng)和陽(yáng)氣的激發(fā)，因陽(yáng)衰不化陰，痰濁內(nèi)生，氣衰不帥血運(yùn)行，而致血瘀，發(fā)生胸痹心痛等證。

2 冠心病的中醫(yī)治療應(yīng)用

2.1 益氣活血 馮躍等[7]采用益氣活血湯觀察治療冠心病心絞痛，將患者隨機(jī)分為2組。治療組給予益氣活血湯[藥物組成：黨參30 g，黃芪30 g，茯神15 g，酸棗仁20 g，當(dāng)歸12 g，川芎15 g，丹參15 g，葛根30 g，檀香10 g]治療；對(duì)照組給予山海丹膠囊治療。2組均治療4周后，治療組對(duì)輕度心絞痛總有效率100%，對(duì)中度心絞痛總有效率86.67%；對(duì)照組對(duì)輕度心絞痛總有效率90.48%，中度心絞痛總有效率55.56%。2組輕度心絞痛總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中度心絞痛總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。韓素芳[8]在辨證論治的基礎(chǔ)上采用益氣活血湯(藥物組成：黃芪30 g，丹參12 g，赤芍藥12 g，紅花10 g，三七粉(沖)3 g，當(dāng)歸12 g，枳殼10 g，炙甘草5 g)加減治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛30例，并與常規(guī)西藥治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率46.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。陳國(guó)等[9]觀察益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)法治療冠心病心絞痛的臨床療效，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照觀察。對(duì)照組予低鹽、低脂飲食，并常規(guī)服用單硝酸異山梨酯緩釋片、拜阿司匹林、氟伐他汀膠囊；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)為主的中藥(藥物組成：人參10 g，黃芪18 g，熟附子15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸18 g，赤芍藥18 g，丹參20 g，五靈脂12 g，桃仁15 g，薤白12 g，枳殼18 g)治療。2組均治療30 d后治療組總有效率90.7%，對(duì)照組總有效率76.9%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 疏肝解郁 樸利文等[10]以疏肝解郁、補(bǔ)腎助元、活血止痛為治則，觀察疏肝益腎通脈湯治療冠心病心絞痛的臨床療效，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照觀察。對(duì)照組給予單硝酸異山梨酯與酒石酸美托洛爾片(倍他樂(lè)克)治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用疏肝益腎通脈湯(藥物組成：杜仲15 g，郁金10 g，蒺藜15 g，牛膝10 g)治療。2組治療8周后，治療組總有效率96.4%，對(duì)照組總有效率72.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。石人強(qiáng)等[11]觀察理氣通脈湯治療冠心病心絞痛的臨床療效，將患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組予丹參注射液、阿司匹林治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用理氣通脈湯(藥物組成：當(dāng)歸25 g，生地黃15 g，桃仁15 g，紅花10 g，枳殼10 g，柴胡15 g，桔梗20 g，牛膝30 g，川芎10 g，水蛭1.5 g，甘草10 g)治療。結(jié)果：治療組總有效率93.55%，對(duì)照組總有效率74.42%，2組總有效率比較差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 滋陰活血 張玉璞等[12]觀察滋陰活血法治療糖尿病合并冠心病的臨床療效，將2型糖尿病合并冠心病且中醫(yī)辨證為陰虛血瘀型患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組常規(guī)口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，并予長(zhǎng)效消心痛及復(fù)方丹參滴丸治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥滋陰活血方(藥物組成：生地黃、熟地黃、黃芪、山茱萸、丹參、墨旱蓮等)治療。結(jié)果：治療組總有效率83.33%，對(duì)照組總有效率69.67%，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組對(duì)患者相關(guān)血液流變學(xué)指標(biāo)、血脂指標(biāo)及血小板凝集率的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 補(bǔ)脾益腎 黃芝蘭[13]采用溫腎健脾法(以附子理中湯為基礎(chǔ)方加減)治療胸痹34例。結(jié)果：治愈12例(35.29%)，好轉(zhuǎn)19例(55.88%)，無(wú)效3例(8.83)，總有效率91.17%。張衛(wèi)斌[14]通過(guò)觀察補(bǔ)腎活血化痰方(藥物組成：制何首烏、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、三七、川芎、制半夏、石菖蒲、黃芪)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)模型家兔的作用，研究補(bǔ)腎活血化痰法對(duì)AS斑塊炎性因子的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血化痰方可顯著降低AS家兔血漿纖維蛋白原(Fg)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)5種炎性因子水平，減少M(fèi)CP-1及MMP-9免疫組化陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)面積。董曉斌[15]觀察益腎健脾活血化痰法穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)斑塊的臨床作用，將70例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分成2組。對(duì)照組給予辛伐他汀聯(lián)合常規(guī)西藥治療；治療組給予益腎健脾活血化痰方(藥物組成：淫羊藿15 g，女貞子15 g，黨參30 g，黃芪15 g，澤瀉18 g，丹參18 g，水蛭9 g，川芎15 g)聯(lián)合常規(guī)西藥治療。2組均治療4周后，治療組心絞痛療效總有效率97.22%，心電圖療效總有效率88.89%；對(duì)照組心絞痛療效總有效率85.30%，心電圖療效總有效率73.53%。2組心絞痛療效及心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，治療組治療后對(duì)血脂指標(biāo)[血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、內(nèi)皮功能指標(biāo)[一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)、內(nèi)皮素(ET)]、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及Fg的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或0.01)。說(shuō)明益腎健脾活血化痰方具有明顯的穩(wěn)定CAS的作用。

2.5 推拿按摩 胡國(guó)強(qiáng)[16]運(yùn)用中醫(yī)按摩的溫通法治療冠心病27例，手法選用推、擦、揉、點(diǎn)、拿、壓，取穴心俞、厥陰俞、肝俞、脾俞、胃俞、涌泉、屋翳、天池、靈墟、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、足三里。結(jié)果：顯效15例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效4例，總有效率85.2%。孫旭紅[17]研究探討推拿療法在冠心病患者治療中的積極作用，將187例冠心病患者隨機(jī)分為2組，推拿治療組105例，對(duì)照組82例。對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用推拿治療，主要取穴內(nèi)關(guān)、神門(mén)、心俞、肺俞、腎俞、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、膻中、中脘、豐隆、太淵、涌泉及前胸部、腹部、背部、督脈及膀胱經(jīng)循行部位。結(jié)果：治療組總有效率89.5%，對(duì)照組總有效率56.1%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.6 中藥制劑 錢(qián)雪松[18]觀察川芎嗪注射液治療冠心病的臨床療效。治療組60例，其中心絞痛33例，急性心肌梗死6例，心力衰竭21例；對(duì)照組60例，其中心絞痛29例，急性心肌梗死7例，心力衰竭24例。2組均在常規(guī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，治療組應(yīng)用川芎嗪注射液治療，對(duì)照組應(yīng)用極化液(葡萄糖注射液+胰島素+氯化鉀)治療。結(jié)果：治療組心絞痛顯效率84.8%，急性心肌梗死顯效率66.6%，心力衰竭顯效率71.4%；治療組心絞痛顯效率27.5%，急性心肌梗死顯效率28.5%，心力衰竭顯效率12.5%。2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。鮑紅艷[19]觀察丹參滴丸治療冠心病52例的臨床療效，并與應(yīng)用消心痛治療52例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組顯效率57.69%，有效率36.54%；對(duì)照組顯效率17.31%，有效率25.00%。2組顯效率及有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顧曉強(qiáng)等[20]觀察丹紅注射液治療冠心病的臨床療效。對(duì)照組給予抗血小板聚集、抗凝和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等常規(guī)治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹紅注射液治療。結(jié)果：治療組總有效率96.9%，對(duì)照組總有效率86.2%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高春梅等[21]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用葛根素治療冠心病心絞痛48例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療48例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組臨床療效總有效率95.8%，心電圖療效總有效率為93.8%；對(duì)照組臨床療效總有效率77.5%，心電圖療效總有效率65.0%。2組臨床療效及心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。吳澤銘等[22]觀察舒血寧注射液治療冠心病心絞痛50例的臨床療效，并與口服單硝酸異山梨酯緩釋片治療50例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組心絞痛療效總有效率96.0%，心電圖療效總有效率76.0%；對(duì)照組心絞痛療效總有效率60.0%，心電圖療效總有效率50.0%。2組心絞痛療效及心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。王斌等[23]觀察通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效。將108例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊治療。結(jié)果：治療組總有效率96.4%，對(duì)照組總有效率82.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 總結(jié)與展望

近年來(lái)，中醫(yī)從多角度、多層次對(duì)冠心病進(jìn)行研究總結(jié)，逐漸對(duì)其辨證論治取得了共識(shí)，多從氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濁立論，應(yīng)用溫陽(yáng)、益氣、活血、化痰為法，取得顯著療效。大量報(bào)道均已證實(shí)，中醫(yī)藥治療冠心病取得了一定的進(jìn)展，且均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，但研究中仍存在一系列的問(wèn)題，如缺乏統(tǒng)一的辨證分型，每個(gè)患者所處疾病的發(fā)展過(guò)程不盡相同，導(dǎo)致沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的辨證規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，且多數(shù)研究科學(xué)性低、實(shí)驗(yàn)樣本量小、低水平重復(fù)、研究過(guò)于分散、與中醫(yī)辨證論治的特質(zhì)相關(guān)性差及可重復(fù)性差，治療相關(guān)的中藥復(fù)方?jīng)]有進(jìn)行對(duì)應(yīng)的藥理研究工作。因此，中醫(yī)治療冠心病相關(guān)證治研究、中藥藥理學(xué)研究、采用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行多中心大樣本臨床試驗(yàn)研究及分子生物學(xué)研究可作為今后中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究工作的重點(diǎn)，以更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)用藥。

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