韓小勇 李向南

(河北省遷西縣中醫(yī)院外科，河北 遷西 064300)

腰椎間盤突出癥常因腰部外傷史或椎間盤組織退化而引起，好發(fā)于第4、5腰椎椎間隙和第5腰椎、第1骶椎椎間隙。主要臨床表現(xiàn)為放射性下肢痛、麻木、腰痛、間歇性跛行、感覺異常、脊柱姿勢改變等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。保守治療無效者常需手術(shù)治療，因多種原因可能會發(fā)生神經(jīng)根粘連、硬膜外血腫等并發(fā)癥。2006-06—2008-06，我們對50例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者加強(qiáng)病情觀察，采取針對性護(hù)理措施，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例均為河北省遷西縣中醫(yī)院外科住院患者，男22例，女28例；年齡33～70歲，平均(53.5±1.5)歲；病程2～9個月，平均(5.5±0.5)個月；第4、5腰椎椎間盤突出30例，第5腰椎、第1骶椎椎間盤突出20例。

1.2 手術(shù)方法 單側(cè)椎板開窗18例，雙側(cè)椎板開窗29

例，全椎板切除3例。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1.3.1 硬膜外血腫的預(yù)防與護(hù)理 ①術(shù)前血壓監(jiān)測。每日2～3次，有高血壓者應(yīng)將血壓降至接近正常水平方可手術(shù)。②引流管的護(hù)理。術(shù)后有效固定引流管、引流袋，防止過度翻身導(dǎo)致引流管牽拉、壓迫和折疊，特別是術(shù)后4～6 h要保持引流通暢[2]。③術(shù)前教會患者床上排便，術(shù)后保持大小便通暢，防止過早下床、用力大小便，避免因靜脈叢出血而造成硬膜外血腫。④病情觀察。術(shù)后經(jīng)常詢問患者主訴，是否有腰痛或切口疼痛，觀察雙下肢及會陰部感覺情況，有異常情況及時匯報處理。

1.3.2 神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)粘連的預(yù)防與護(hù)理 因硬膜外瘢痕和粘連可能會導(dǎo)致硬膜撕裂、神經(jīng)損傷[3]，為預(yù)防神經(jīng)粘連，除有效的術(shù)中止血外，還要囑患者加強(qiáng)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)術(shù)式早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，包括肢體的主動和被動鍛煉。術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后立即活動四肢，直腿抬高練習(xí)尤為重要，術(shù)后第2 d在鎮(zhèn)痛藥的配合下協(xié)助患者做肢體小幅度的抬高，初次為30 °，以后逐次增加上抬幅度，2 d內(nèi)達(dá)到主動抬高至正常人水平[4]。

1.3.3 腰椎間隙感染的預(yù)防與護(hù)理 ①術(shù)前認(rèn)真做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，全面檢查局部有無毛囊炎或皮膚破損，必要時通知醫(yī)生停止手術(shù)。有口腔、呼吸道感染，特別是盆腔、腹腔感染者需待感染控制后才能手術(shù)。術(shù)前30 min常規(guī)予抗生素靜脈滴注，手術(shù)超過3 h在術(shù)中再予抗生素靜脈滴注1次。②術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免醫(yī)源性感染。③椎間隙感染是手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)常發(fā)生于術(shù)后1～3周，這期間要經(jīng)常詢問患者腰痛有無緩解，如有陣發(fā)性抽搐樣劇烈疼痛，且體溫持續(xù)在37.5～38.0 ℃時應(yīng)引起注意[5]。保持切口敷料清潔干燥，避免污染。尤其注意術(shù)后6 h內(nèi)保持引流管通暢。

1.4 腦脊液漏的觀察與護(hù)理

1.4.1 臥位的護(hù)理 術(shù)后平臥硬板床6 h，可壓迫傷口，減少術(shù)后傷口內(nèi)出血。但6 h后需在護(hù)理人員的幫助指導(dǎo)下進(jìn)行床上主動或被動活動，翻身活動時嚴(yán)格按照軸線翻身法。

1.4.2 引流液的觀察 術(shù)后常規(guī)放置引流管1～2根，一般術(shù)后6 h內(nèi)引流量約100～200 mL，多為鮮紅色。如果引流量超過200 mL，且顏色變淡甚至清澈，應(yīng)考慮發(fā)生腦脊液漏的可能，及時報告醫(yī)生并給予處理[2]。出現(xiàn)腦脊液涌出時，要絕對臥床7～10 d，采取頭低腳高位，降低腦脊液壓力，以利硬脊膜破裂口修復(fù)，局部傷口壓迫，補(bǔ)充白蛋白或血漿；防止咳嗽、咳痰、便秘等，促進(jìn)硬膜囊愈合。密切觀察患者頭痛、頭暈情況，警惕其他并發(fā)癥的發(fā)生[6]。必要時拔管、加壓包扎或在嚴(yán)密消毒下縫合，同時抬高床尾30 °左右，取頭低足高位。

1.4.3 知識宣教 告訴患者人體每日都可以再生腦脊液，滲出的腦脊液不會影響今后的身體狀況，解除其焦躁、恐懼心理。

1.5 壓瘡的預(yù)防 術(shù)后平臥6 h后給予軸線翻身，1～2 h更換1次體位，翻身時要使肩、腰、背、臀在同一直線上，防止脊柱扭曲，可在腰背部及兩膝之間墊軟枕，增加舒適度。定時檢查按摩受壓部位以及骨突處，消瘦者應(yīng)尤為注意。同時，注意室內(nèi)溫濕度，隨時更換床單，保持床單位整潔干燥。加強(qiáng)營養(yǎng)，每日飲食除保證足夠的熱量外，蛋白質(zhì)及維生素的需要應(yīng)有足夠的補(bǔ)充。

2 康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后第1 d根據(jù)患者的術(shù)式循序漸進(jìn)地進(jìn)行床上康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做膝、髖關(guān)節(jié)的屈伸活動，股四頭肌等長舒縮活動，踝關(guān)節(jié)屈伸活動。根據(jù)患者病情，1周后可做挺胸、腰背伸運動，并酌情開始進(jìn)行腰背肌鍛煉。凡手術(shù)未造成嚴(yán)重的脊柱不穩(wěn)應(yīng)盡早鼓勵患者下床活動，活動時間一般在術(shù)后1周。上、下床時，一定要防止患者的腰部彎曲和旋轉(zhuǎn)，活動時要雙手支撐腰部，保持挺胸伸腰位，因全椎板切除術(shù)后脊柱穩(wěn)定性遭到一定程度的損害，過早彎腰可能導(dǎo)致腰痛或加重神經(jīng)損害[4]，如有心悸、頭暈、出汗等癥狀則要停止，防止造成體位性低血壓而休克。如有下肢疼痛或加重，應(yīng)立即平臥，防止造成新的突出或血腫損傷神經(jīng)。積極的功能鍛煉可防止肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

3 討 論

手術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫雖不多見，但后果嚴(yán)重。多與術(shù)后切口引流不暢及翻身不當(dāng)、高血壓、凝血功能障礙有關(guān)，術(shù)前應(yīng)積極治療原發(fā)病。術(shù)后平臥6 h，嚴(yán)禁過早翻身，翻身時采用軸線翻身法，避免脊柱過度扭曲造成創(chuàng)口出血形成血腫。另外，加強(qiáng)傷口的觀察，耐心聽取患者主訴，保持引流通暢也是預(yù)防硬膜外血腫的關(guān)鍵措施。

馬尾神經(jīng)粘連可能與術(shù)中很多原因有關(guān)，但是術(shù)后的功能鍛煉更為重要，術(shù)后盡早向患者宣傳功能鍛煉的重要性，幫助患者克服影響或妨礙鍛煉的困難因素，使患者能正確認(rèn)識功能鍛煉的重要性，使其自覺進(jìn)行康復(fù)鍛煉，盡快恢復(fù)生理功能和社會職能。

腰椎間隙感染可能與術(shù)前原發(fā)感染以及椎間盤的結(jié)構(gòu)特點、圍手術(shù)期的操作等多個環(huán)節(jié)有關(guān)。術(shù)前積極治療原發(fā)感染灶，合并糖尿病的患者應(yīng)在術(shù)前將血糖控制后再手術(shù)，另外術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)后加強(qiáng)引流管護(hù)理和傷口護(hù)理等也是有效降低腰椎間隙感染的重要措施。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測體溫和紅細(xì)胞沉降率的變化，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，術(shù)后持續(xù)發(fā)熱4 d以上應(yīng)警惕腰椎間隙感染的發(fā)生。

通過對50例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的護(hù)理和及時有效的功能鍛煉，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。對腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的健康指導(dǎo)，功能鍛煉和嚴(yán)密、認(rèn)真的病情觀察等切實有效的護(hù)理措施，在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面起著舉足輕重的作用。

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[4] 高丹英.腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(3)：206-207.

[5] 羅凱燕，喻姣花.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：295.

[6] 龔進(jìn)紅，葉海英，章琴，等.132例腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理對策[J].實用骨科雜志，2003，9(5)：478-479.