楊 潔 張加佳 沈 緩

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷二病區(qū)，江蘇 無錫 214002)

股骨粗隆間骨折指股骨頸基底下至粗隆水平以上部位發(fā)生的骨折，多見于60歲以上的老年人[1]。老年股骨粗隆間骨折導致患者行動障礙，活動能力和生活自理能力大幅下降。2011-01—2012-05，我科室采用APA髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者115例，其中105例為60歲以上的老年人，該手術具有手術時間短、創(chuàng)傷小、固定牢固、骨折愈合快、并發(fā)癥少、費用相對低等特點，可使患者及早恢復生活和活動能力，提高生活質量。但由于老年患者常合并其他系統疾病，帶來一定的手術風險，所以術前、術后均需制訂完善的護理措施，提高手術成功率。現將我科室護理經驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者115例，均為股骨粗隆間骨折并采用APA髓內釘內固定術治療。其中男47例，女68例；年齡52～86歲，平均(72±0.6)歲；按AO分型，A1型67例，A2型48例；左側76例，右側39例；損傷原因：交通事故損傷20例，跌傷80例，高處墜落導致損傷13例，壓砸損傷2例；入院時伴高血壓75例，糖尿病32例，慢性支氣管炎13例，卒中致偏癱2例。

1.2 診斷標準 ①外傷史。②臨床表現：患肢短縮外旋畸形，髖部疼痛，活動受限。③X線片。④排除病理性骨折。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前評估 通常老年人在生理上會表現出新陳代謝放緩、抵抗力下降、生理功能下降等特征，導致心血管疾病、腦神經疾病、呼吸系統疾病、內分泌疾病、泌尿系統疾病、消化道疾病等內科疾病并存，所以術前對老年患者的病情及其對手術的耐受程度進行充分評估至關重要。對有合并疾病的患者，應組織相關科室會診，術前及早進行對應處理，避免術后加重或誘發(fā)患者原發(fā)疾病，降低手術風險。

1.3.1.2 心理護理 老年患者顧慮較多，往往擔心手術風險及術后康復，出現焦慮、恐懼等癥狀。護士應加強與患者的溝通，認真傾聽患者的主訴，掌握其心理活動，并詳細講解手術治療的方法和效果，讓其了解手術的重要性、必要性，還可介紹一些成功病例，以增強患者治療的信心，使其積極配合治療。

1.3.1.3 生活護理 對患者在生活上應給予細心呵護，為患者創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，保證其充足的睡眠及良好的飲食，以飽滿的精神狀態(tài)積極參與治療。同時應注意預防臥床所帶來的合并疾病，如肺炎、壓瘡、泌尿系統感染等。

1.3.1.4 牽引護理 為了使骨折復位及減少患者疼痛，一般會對患者在術前實施患肢皮牽引。但老年患者因皮下彈力纖維和脂肪組織減少，皮膚出現松弛，皮牽引容易松脫，所以護理時應隨時調整腿套的松緊。同時，由于老年人皮膚的抗損傷、抗感染能力降低，皮牽引時應注意局部皮膚的護理，避免皮膚完整性損害。

1.3.1.5 適應性訓練 術前應有意識地指導患者進行一些必要的適應性訓練，以達到理想的手術狀態(tài)，提高術后適應性，降低術后風險。如指導患者使用便盆在床上大小便，進行股四頭肌等長收縮運動，練習深呼吸及有效的咳嗽、咳痰方法，術中體位配合，術后體位鍛煉等等。對吸煙的患者，術前應嚴格戒煙，以免導致術后發(fā)生低氧血癥[2]。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 病情觀察護理 老年患者受身體創(chuàng)傷和精神刺激后，易誘發(fā)意外，所以患者手術后，護士應及時了解患者術中狀況、麻醉方式等情況，細心檢查患者輸液管、留置尿管、術后鎮(zhèn)痛泵等固定、通暢情況及切口滲血情況，并持續(xù)給予心電監(jiān)護和低流量吸氧，跟蹤觀察患者的血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，發(fā)現異常情況應及時通知醫(yī)生采取相應措施。

1.3.2.2 心理護理 股骨粗隆間骨折患者術后需要長時間臥床休養(yǎng)，易出現消極或焦躁情緒，影響患肢康復。因此護士要對患者及其家屬進行必要的心理指導，加強對疾病的認識，消除逆反心理，保持樂觀心態(tài)，促進肢體功能恢復。

1.3.2.3 疼痛護理 術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜的生理、心理反應[3]，術后鎮(zhèn)痛對于術后康復非常重要。護士應尊重患者的疼痛反應，在心理安撫的同時，可通過與患者交流談心等方法轉移其注意力，必要時采取適當的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者疼痛。

1.3.2.4 體位護理 術后 6 h內患者應保持去枕仰臥位，患肢外展中立位10～20 °，穿“丁”字防外旋鞋，并用軟枕抬高15～20 cm，防止患肢外旋內收及麻醉蘇醒過程中肢體的劇烈運動[4]。禁止側臥位，以避免APA松動、金屬物斷裂導致髖內翻或內固定失敗。

1.3.2.5 切口護理 注意觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛情況，保持切口敷料整潔、固定，滲濕后及時更換，一般隔日換藥，術后2 周拆線。

1.3.2.6 引流管護理 為了防止積血(液)殘留在關節(jié)腔內，影響組織愈合，防止繼發(fā)感染，切口應放置一次性無菌留置引流管。術后要注意觀察引流液的顏色、性質和流量變化，防止引流管扭曲、打折、堵塞，引流管1～2 d可拔除。

1.3.2.7 預防合并疾病護理 ①預防肺部感染：協助患者翻身，拍打背部，深呼吸。②預防壓瘡：保持床單平整干燥，減少摩擦力和剪力，經常檢查并按摩骨隆突處。③預防下肢靜脈血栓形成：觀察肢體溫度、顏色、腫脹程度、靜脈充盈情況及感覺，可與健側肢體對比。早期指導患者功能鍛煉，教會患者主動做下肢肌肉等長舒縮、足趾屈伸等運動。④便秘：指導患者腹部按摩，以促進腸蠕動。

1.3.2.8 合并疾病護理 ①原發(fā)性高血壓：選用有效降壓藥物，每天早晚各測1次血壓?；颊咭蛱弁此卟患褧r，適當給予止痛和鎮(zhèn)靜劑，避免血壓升高。②糖尿病：控制飲食，每日4次監(jiān)測血糖變化，3次餐前，1次睡前，并據血糖情況及時調整胰島素用量。③慢性呼吸道疾?。汗膭罨颊哂昧人?、咯痰，多變動體位，叩背以促進排痰，行霧化吸入以利痰液排出，適當應用抗生素。④卒中致偏癱患者：給予更多的安全護理，術后功能鍛煉中應多給予協助，并照顧好其日常生活。

1.3.2.9 飲食護理 通常術后6 h即可進清淡、易消化的半流質食物，考慮到患者為老年人，消化、吸收功能相對較差，可逐漸給予高熱量、高蛋白、低脂肪、高鈣、多纖維及富含維生素的食物，同時應多食水果和疏菜，防止便秘發(fā)生。

1.3.2.10 康復護理 在患者生命體征平穩(wěn)的前提下，術后當日即應指導患者進行功能鍛煉，有利于血液循環(huán)，預防肌肉廢用性萎縮[5]。根據患者病情，術后當日可指導患者進行足趾、踝關節(jié)背伸跖屈以及股四頭肌靜力性收縮鍛煉，每次保持10 s，每組10次，每日6～8組。術后第2 d可指導患者加入髖、膝、踝關節(jié)屈伸的被動運動鍛煉項目[6]。功能鍛煉應堅持運動量由小到大、活動時間由短到長、循序漸進、以主動活動為主的原則，不可望而止步，也切忌操之過急。鍛煉結束后，護士可給予患者患側冰袋冷敷，并視情況輔助手法按摩，緩解肌肉痙攣，減輕肢體腫脹，促進血液循環(huán)。由于老年患者適應性較差，加之術后疼痛等因素，通常功能鍛煉的初期最為艱苦，患者易產生抗拒心理而拒絕鍛煉。護士應做好輔導工作，解釋術后早鍛煉的重要性，介紹一些成功病例增強患者信心[7]。術后1～2 周，可指導患者進行仰臥位屈髖、屈膝運動、患肢外展訓練以及抬腿練習：屈髖、屈膝運動，主動為主，被動為輔，每次10 min，每日5次，但屈髖不能超過90 °[8]；患肢外展訓練，患者取健側臥位，患腿保持在水平線上，在兩腿之間加軟枕，禁止內收內旋，每次10 min，每日2～3次；在關節(jié)無痛的情況下進行直腿抬高練習，每日3次，每次10～15 min。

1.4 療效標準 觀察指標及療效標準評定患者獲得9～18個月隨訪，多數患者均獲得骨性愈合。記錄患者手術時間、術中出血量、術后負重時間和術后并發(fā)癥發(fā)生情況、療效及骨折愈合時間等，術后髖關節(jié)功能按Harri 評分[9]標準：即功能47 分，疼痛44 分，關節(jié)活動5 分，畸形4分，總分100分，90～100分為優(yōu)秀，80～90為良，70～79為中，<70 分為差。

2 結 果

本組115例，優(yōu)秀78例，良好21例，差6例，優(yōu)良率86.09%

3 體 會

本組115例患者中，僅有1例80歲以上老年癡呆癥女性患者，入院前伴原發(fā)性高血壓、糖尿病，術后因無法主動配合功能鍛煉，誘發(fā)肺部感染，經治療后轉康復醫(yī)院，其他患者術后均未出現誘發(fā)合并疾病，出院后經回訪恢復良好。

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