于東林 丁 然

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所2011級博士研究生，北京 100700)

腎氣丸源于張仲景的《金匱要略》，由干地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、附子、桂枝8味藥物組成，在《金匱要略》中共出現5次，是現代臨床的常用方劑，但我們在查閱《方劑學》及注釋《金匱要略》的現代相關著作時發(fā)現，這些教材及相關著作大都認為腎氣丸為溫補腎陽之方，我們認為可能有悖張仲景原意，現主要從以下幾個方面予以說明。

1 文獻中對腎氣丸的相關描述

李慶詒[1]主編的《方劑學》教材將腎氣丸列入補陽的代表方，認為腎氣丸具有補腎助陽的作用，治療腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，小便反多，入夜尤甚，陽萎早泄，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細，以及痰飲、水腫、消渴、腳氣等以腎陽虛為主要表現的病癥，并借用了張景岳的“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”以說明方中重用補陰的干地黃為君的原因。

闡釋《金匱要略》的教材也有很多以腎陽不足以解釋腎氣丸所治療疾病的病機。如呂志杰[2]在《金匱要略注釋》中對于腎氣丸治療腳氣時曰：“本方功能補腎氣，溫腎陽，療效確鑿。此用治腳氣上入，少腹不仁”，然而，在張仲景原文中并未見到陽虛所表現出來的癥狀。

2 腎氣丸是補腎氣的代表方

鑒于以上問題，我們認為張仲景在創(chuàng)立此方時之所以冠以腎氣丸之名，而非腎陽丸，其中必有深意，且其方藥組成中補陽藥附子與桂枝各用1兩，而補陰的干地黃、山茱萸、山藥的總量就達到了16兩，遠遠超過了2兩的補陽藥，故此方用以補陽可能欠妥。雖然張景岳曾經明確提出“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”，然而這一結論值得商榷。張景岳“陰中求陽”的代表方是右歸丸，右歸丸由熟地黃8兩、山藥4兩、山茱萸3兩、枸杞子3兩、菟絲子4兩、鹿角膠4兩、杜仲4兩、肉桂2兩、附子2兩組成，其中性溫熱的藥物有山茱萸、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、附子，共計19兩，剩余的藥物性寒涼，共計15兩，補陽藥的藥量多于補陰藥的藥量，由此可見，“陰中求陽”是指用少量的補陰藥及大量的補陽藥以達到補陽的目的，“陽中求陰”也是這個意思。我們認為腎氣丸可能是用以平補腎氣，現從張仲景原文對這一觀點予以解釋。

在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》中提到，“崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁”，其中崔氏八味丸即腎氣丸。崔氏，指唐代醫(yī)家崔知悌，著有《崔氏纂要方》十卷，原書已佚，《外臺秘要》中保留有部分內容?？肌锻馀_秘要》第十八卷腳氣不隨門載有崔氏方五首，其中第四首云“若腳氣上入少腹，少腹不仁，即服張仲景八味丸方”，藥味與此相同。由此可知唐代崔知悌借用張仲景八味腎氣丸來治療腳氣上入少腹證，宋代林億等又將其收錄于此而名之崔氏八味丸[3]。由此可知，腎氣丸治療腳氣實非張仲景本意，因足少陰腎經起于足小趾，上入腹中，若腎氣不足，經氣不利，血賴氣運，氣不足則血不運，少腹失去經血所養(yǎng)，則見少腹不仁。

在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中提到，“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”，“腰為腎之府”，腎氣不足，腰失所養(yǎng)，則見腰痛，經氣不足，少腹失養(yǎng)，則見少腹拘急，津液的運行輸布依賴于氣的運行正常，若氣不足，津液失于輸布，則見小便不利。

在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提到，“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”。短氣的形成是因輕微飲邪停留而致氣機升降不暢引起。若下焦氣虛，津液失于輸布，則為飲，飲阻氣機，肺氣宣降不利，則見短氣。

在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中提到，“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。由于腎為水火之臟，內寓真陰真陽，人體津液之代謝，除依賴肺的宣發(fā)肅降和脾的運化轉輸外，腎的蒸騰氣化功能在整個水液代謝過程中也發(fā)揮了重要作用。若腎氣虛衰，蒸騰氣化失常，津液無以上潤，故消渴飲多，而下不能化氣攝水，飲入之水，直下膀胱而小便反多，故以飲一斗，小便一斗。

在《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中提到，“婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”。本條論述轉胞的證治。轉胞主癥為臍下急痛，小便不通。古人認為是膀胱之系繚繞不順或扭轉所致，其病因多為腎氣虛衰，氣化不行。“飲食如故”說明病與中焦無關，病在下焦，膀胱氣化不行，水道不利，故小便不通；尿液潴留于膀胱，久蓄不出，故小腹脹滿急痛；水氣不行，濁陰上逆，虛陽上擾，故煩熱不得臥，而反倚息。

綜上所述，上述癥狀均沒有明顯的寒熱征象可辨，并非單純的陰虛或陽虛，而是氣不足。腎氣不足，經氣不利，則見少腹不仁，腰失所養(yǎng)，則見腰痛，津液失于輸布，則見水飲及下消等癥，腎氣不舉，則見婦人轉胞。

3 “腎氣丸”也可補陽

通過以上分析，腎氣丸應是補腎氣的一首方劑，然而在現代臨床屢見應用于腎陽虛的患者，亦獲佳效。我們認為現代臨床所應用的腎氣丸已非張仲景本意，腎氣丸原方附子、桂枝的用量遠小于干地黃、山茱萸、山藥的用量，而現代臨床所應用的“腎氣丸”大大增加了附子及桂枝的用量，故非“少火生氣”之意，而取“陰中求陽”之效，故嚴格地講，現代臨床所應用的這一方劑不應再稱為腎氣丸，不可與腎氣丸混為一談。

值得一提的是，藥物組成不變，而改變藥物的藥量來應用于不同的病癥其實在張仲景的著作中已有所體現。如小承氣湯、厚樸大黃湯、厚樸三物湯均由大黃、厚樸、枳實組成，所不同的是，小承氣湯用大黃4兩、厚樸2兩、枳實3枚，用以治療陽明腑實輕證；厚樸三物湯用大黃4兩、厚樸8兩、枳實5枚，用以治療氣閉不通的大便秘結證；厚樸大黃湯用大黃6兩、厚樸一尺、枳實4枚，用以治療飲結胸膈，兼陽明腑實證。

4 從腎氣丸看氣分陰陽

通過以上分析，腎氣丸功在平補腎氣，而非溫補腎陽。然而在腎氣丸的組成藥物中卻無一味藥物可以直接補腎氣，我們認為原因在于附子、桂枝用于補腎之陽氣，干地黃、山茱萸、山藥用于補腎之陰氣，通過補腎之陽氣及腎之陰氣以達到補腎氣的效果，由此我們可以得到一個結論，氣分陰陽，即氣由陰氣及陽氣組成。

關于陰氣的概念，中醫(yī)學界較少提及，然而其卻是一個非常重要的概念，在《內經》中曾被多次提及，忽略這一概念是不合適的。因為氣與陽氣的關系需要闡明，然而陽氣屬于氣的一種，但顯然陽氣與氣的內涵并不一致，因為氣虛與陽虛的表現有顯著的差別，而氣中除去陽氣即為陰氣。孫廣仁[4]檢索了《內經》中對陰氣、陽氣的相關描述，得出了陰氣與陽氣的基本概念，陰氣是一身之氣中具有寒涼、抑制特性的部分，是人體內具有涼潤、寧靜、抑制、沉降、斂聚等作用和趨向的極細微物質和能量；陽氣是一身之氣中具有溫熱、興奮特性的部分，是人體內具有溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散等作用和趨向的極細微物質和能量。由此我們認為，陽氣不足，陰氣相對過剩會表現為畏寒怕冷，陰氣不足，陽氣相對過剩會表現為各種類型的發(fā)熱，正如《素問·痹論》所言，“其寒者，陽氣少，陰氣多……其熱者，陽氣多，陰氣少”。若陰氣陽氣俱不足，則表現為以少氣乏力為主要表現的氣虛證。

基于以上認識，中醫(yī)證候中的氣陰兩虛證是不能成立的。因為氣包括陰氣和陽氣，氣虛就已經代表了陰氣和陽氣均不足，把氣和陰氣平等看待是錯誤的。其實所謂的氣陰兩虛所表達的實際上是以陰虛為主的陰陽兩虛，由于氣不足，臟腑功能減退，故可見到少氣乏力，陰氣不足，陰氣的涼潤、寧靜、抑制、沉降、斂聚等功能減退，故可見到口咽干燥、手足心熱，因為陰氣不足較陽氣不足更甚，故陽氣的溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散等功能減退未能體現出來。

綜上所述，腎氣丸功能平補腎氣，氣可以分為陰氣和陽氣，陰氣和陽氣概念的提出及氣分陰陽的理念可能是構架中醫(yī)理論的有力支撐。

[1] 李慶詒.方劑學[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2000：312-313.

[2] 呂志杰.金匱要略注釋[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：124.

[3] 董正華，楊軼.金匱要略通解[M].西安：三秦出版社，2001：137.

[4] 孫廣仁.中醫(yī)學的陰氣、陽氣概念辨析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(11)：645-647.