王韶軍 羅 靜 馬躍飛

(河北省張家口市中醫(yī)院腎病研究室，河北 張家口 075000)

慢性腎臟病蛋白尿的控制和消除，是慢性腎臟病治療中的重中之重，也是臨床醫(yī)生致力研究的一個(gè)難題。通過對(duì)蛋白尿中醫(yī)病機(jī)研究，認(rèn)為其形成與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，而風(fēng)、痰 (濕)、瘀往往是蛋白尿的發(fā)生和加重的誘發(fā)因素。因此，調(diào)理肺、脾、腎功能，使肺之升降有序、脾之健運(yùn)有常、腎之開闔有司，是治療蛋白尿的基礎(chǔ)；而祛風(fēng)、化痰(濕)、行瘀也不容忽視。我們應(yīng)用祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯治療慢性腎臟病蛋白尿獲滿意療效，現(xiàn)舉驗(yàn)案2則如下。

1 慢性腎小球腎炎

王某，男，55歲。2010-12-26初診。主訴：頭痛頭暈伴乏力1年余?；颊?年前因上癥于附近醫(yī)院診為“高血壓”，未予系統(tǒng)治療，近1年來經(jīng)常感到疲乏無力，時(shí)而頭痛頭暈，惡心干嘔，腰痠腿沉，雙下肢水腫，大便干，2 d一行。舌黯苔微膩，脈弦細(xì)兩尺沉。血壓18.7～20.0/10.7～12.0 kPa(140～150/80～90 mmHg)。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，隱血(++)。腎功能正常。腎活檢提示為：系膜增生性腎小球腎炎。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)。辨證為風(fēng)痰上擾，瘀血阻絡(luò)。治予祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯加減。清半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，杭白芍藥15 g，炒白術(shù)15 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，地龍12 g，徐長(zhǎng)卿15 g，紅景天30 g，丹參15 g，川芎10 g。每日1劑，濃煎至300 mL，分2次口服。2011-01-27二診：服藥1周后嘔惡癥狀消失，水腫減輕。2周后復(fù)查尿蛋白(++)，隱血(+)。血壓17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)。上方加仙鶴草15 g繼服。2011-05-10三診：雙下肢水腫消退，已無明顯不適，大便日行2次。守上方繼服。2011-09-18四診：服藥平妥，尿常規(guī)(-)，血壓正常。遂以上方為丸繼服，以資善后。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按：慢性腎小球腎炎以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展成為慢性腎衰竭。慢性腎小球腎炎在古醫(yī)籍中未見專門論述，尚難找到完全對(duì)應(yīng)的病名，從其臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程來看，類似于中醫(yī)的水腫、尿血、腰痛等。本例患者常有嘔惡、頭暈癥狀，正為風(fēng)痰之證；更兼舌質(zhì)黯淡、苔微膩，說明久病后有瘀滯，我們根據(jù)張景岳“痰之本在腎”的理論基礎(chǔ)，選用張錫純所創(chuàng)之理痰湯為主方以治痰之本，配以蟲類風(fēng)藥之蟬蛻、僵蠶既能平熄內(nèi)風(fēng)以解痙，又能驅(qū)除外風(fēng)以散風(fēng)熱，且可化痰而散結(jié)；更加地龍活血通絡(luò)利水滌痰，對(duì)水濕停聚、痰濁瘀血阻絡(luò)者用之尤佳。大凡水、痰、瘀相兼為患者，當(dāng)以治瘀為關(guān)鍵[1]。因此方中又配以行氣活血之川芎及養(yǎng)血活血之丹參，使補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，則瘀血盡逐而無傷絡(luò)之虞。全方配伍，祛風(fēng)化痰又化瘀，活血行氣又通絡(luò)。通過多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次的發(fā)揮治療作用。二診中加入仙鶴草以增強(qiáng)益氣攝血之效。辨證用藥精到，故能取得滿意療效。

2 慢性腎功能不全

張某，男，33歲。 2012-03-16初診。主訴：眼瞼水腫間斷性發(fā)作3年余，加重1個(gè)月?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)眼瞼水腫，查尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，隱血(++)。未予系統(tǒng)治療。近1個(gè)月雙眼瞼水腫，伴頭痛頭脹頭暈，腰痠乏力，咽干，惡心納呆，尿頻，無尿痛，大便較干。查體：舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈弦滑。血壓18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)。雙下肢未見明顯水腫。B超提示雙腎慢性損害，左腎8.6 cm×4.4 cm×4.5 cm，右腎8.1 cm×4.3 cm×4.5 cm。血尿素氮(BUN)20.9 mmol/L，血肌酐(Cr)270.0 μmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白(++)，隱血(++)。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；慢性腎衰竭。中醫(yī)診斷：慢性腎衰。辨證為風(fēng)伏腎絡(luò)，痰瘀互阻。治予祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯加減。處方：清半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，杭白芍藥15 g，炒白術(shù)15 g，蟬蛻10 g，地龍12 g，徐長(zhǎng)卿15 g，紅景天30 g，丹參15 g，酒大黃15 g，白茅根30 g。每日1劑，濃煎至300 mL，分2次口服。二診：上方服30劑后，眼瞼水腫已退，頭痛頭脹減輕，舌苔薄白，脈弦細(xì)。BUN 10.5 mmol/ L，Cr 219.0 μmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白(+)。上方減豬苓繼服。守上方治療5個(gè)月后，感覺良好，納眠可，大便日行2次。BUN 9.0 mmol/ L，Cr 86.3 μmol/L。尿蛋白(-)。血壓正常。遂以上方為丸，繼服，以鞏固療效。

按：慢性腎衰竭是由于各種原因引起的腎臟進(jìn)行性損害，臨床多表現(xiàn)為神疲、倦怠、 納呆、 惡心嘔吐、 腰痠乏力、水腫等。其病之初以脾腎虧虛為主，后期以脾腎虧虛、濕濁瘀血阻滯為主。在治療上，宜補(bǔ)瀉同施，做到補(bǔ)虛不斂邪，祛邪不傷正。方中二陳湯既可以祛有形之實(shí)痰，兼可化伏于腎絡(luò)之虛痰，藥物雖簡(jiǎn)，其功則著。我們通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病治療過程中無論何證，均在辨證用藥的同時(shí)加入祛風(fēng)藥，取效甚佳。因此，配以蟬蛻、地龍、徐長(zhǎng)卿共奏祛風(fēng)通絡(luò)之效。《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂大黃有“主下瘀血積滯、蕩滌腸胃、推陳致新”之功，且現(xiàn)代研究證實(shí)大黃能降低血肌酐和尿素氮含量，增加肌酐排泄，延緩腎衰竭[2]。更以丹參、紅景天活血化瘀，減輕腎間質(zhì)纖維化[3]，研究證實(shí)活血化瘀藥能改善腎臟供血，防止腎小球硬化、纖維化[4]。全方藥證相符，故能取得較好效果。

[1] 陳以平工作室.陳以平學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)擷英[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2010：197.

[2] 丘余良，阮詩瑋.大黃治療慢性腎臟病研究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(10)：58-59.

[3] 周萍.丹參紅景天合劑對(duì)大鼠腎間質(zhì)纖維化CTGF表達(dá)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(4)：27-28.

[4] 王金鵬，欒好波，辛兆珍，等.參芪地黃湯腎病驗(yàn)案舉隅[J].山東中醫(yī)雜志，2006，25(9)：639.