馬玉燕 王孝良

(河北省隆化縣第二醫(yī)院內(nèi)科，河北 隆化 068150)

1 河北省隆化縣中醫(yī)院皮膚科，河北 隆化 068150

李士懋教授是第二、三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師。李教授注重以脈診為中心的辨證論治，善用經(jīng)方治療各種疑難雜癥。失眠臨床以虛實論治，病因雖多，運用脈診方法有利于準(zhǔn)確把握失眠的類型，提高臨床療效?，F(xiàn)將李教授在失眠治療中應(yīng)用脈法經(jīng)驗介紹如下。

1 陽虛水停，溫陽益氣

郝某，男，60歲。2012－10－05初診。失眠2個月?；颊卟环魉幷篃o眠2個月，胸悶，自覺心下有物停留，納差，大便次數(shù)多，每日2～4次，小便300～400 mL/d。查小腿腫+++，左腿有血栓，舌淡苔薄白，脈沉弦細(xì)數(shù)。曾安心臟起搏器和行右肺下葉切除術(shù)。證屬陽虛水停中焦，阻遏清陽。治宜溫陽健脾。治予苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減。藥物組成:茯苓15 g，白術(shù)12 g，桂枝15 g，附子(先煎)15 g，干姜 7 g，炙甘草7 g，澤瀉15 g，黃芪15 g，焦三仙各10 g。日1劑，水煎2次，共取汁350 mL，分2次口服。服用7劑后睡眠已達(dá)3～4 h，后原方鞏固14劑，隨訪睡眠好，精神佳。

按:胸為清曠之野，清陽所居，頭為神明之府，陽氣載清陽達(dá)于頭目，神明安則可安眠。陽氣虛衰，神無所依而不寐。李教授認(rèn)為，脈弦乃陽中陰脈，按之不足，乃陽氣虛衰可知。本例證屬陽虛水停，部位在中焦，水氣凌心而發(fā)病，大法溫陽益氣，方以附子為君藥，用苓桂術(shù)甘湯可健脾祛濕使清陽上達(dá)，真武湯既可溫化水飲，又可溫補腎中陽氣，加黃芪補大氣益氣之源。

2 肝膽濕熱，清利肝膽

張某，女，45歲。2012－10－05初診。頭暈、頭痛、失眠10余年。服西藥后可眠，心慌，乏力，胸悶，氣短，易怒，小便頻，見人多則煩，善太息，舌紅，脈沉弦滑數(shù)。證屬肝膽濕熱。治宜清利肝膽。治以龍膽瀉肝湯加減。藥物組成:龍膽草 6 g，黃芩12 g，焦梔子9 g，柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，生地黃、生龍骨、生牡蠣各30 g。日1劑，水煎2次，共取汁350 mL，分2次口服。服用7劑后睡眠已達(dá)2～3 h，后原方鞏固7劑，后改養(yǎng)血疏肝健脾。

按:本例頭暈易怒，舌紅，脈沉弦滑數(shù)，寐少，煩躁，舌紅，系木火擾心，肝經(jīng)上達(dá)巔頂，肝經(jīng)有熱必擾神明則不眠。故予龍膽瀉肝湯，清利肝膽為法，濕熱不明顯，故去車前子、澤瀉利濕之品，加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神。獲效后改養(yǎng)血疏肝健脾鞏固。

3 肝血不足，健脾養(yǎng)肝

翟某，女，52歲。2012－09－24初診。失眠3年，每日睡3～4 h，乏力，怕冷。脈弦滑細(xì)，舌淡苔黃。證屬肝血不足。治宜養(yǎng)血安神。方以酸棗仁湯加減。藥物組成:酸棗仁 30 g，川芎 6 g，知母 10 g，炙甘草 7 g，茯苓 15 g，柴胡7 g，黃芪15 g，黨參10 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)10 g，龍眼肉15 g，遠(yuǎn)志9 g。日1劑，水煎取汁350 mL，分2次服用。7劑后睡眠已達(dá)5～6 h，14劑后隨訪睡眠好，已正常工作。

2012－09－31二診:脈弦滑減，舌同上。失眠減，身乏力減，怕冷如前，上方加生姜4片、桂枝10 g、大棗7枚，去知母。

按:肝藏魂，肝陰不足，則魂不安，神不寧，故失眠、心緒不寧。本例乏力，怕冷，脈弦滑細(xì)皆肝血不足之癥，治宜健脾養(yǎng)肝，予治“虛勞、虛煩不得眠”的酸棗仁湯。李教授認(rèn)為，酸棗仁甘酸而潤，補肝陰，瀉肝用，安魂寧心，必重用方效，恒用至30～60 g。其脈弦細(xì)數(shù)，弦主肝，細(xì)為陰不足，數(shù)乃陰虛陽亢之象，診為肝陰虛。李教授加當(dāng)歸補血，龍眼肉、白術(shù)健脾以補后天，遠(yuǎn)志交通心腎，二診癥大減但衛(wèi)陽虛故以桂枝湯意鼓舞陽氣，而知母偏寒故去之。

小 結(jié) 李教授不限于單純安神之法，臨床治療不寐證，其總的思辨方法可概括為4點:①理論淵源來自《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》。深入領(lǐng)悟經(jīng)典相關(guān)論述，可拓寬思路，指導(dǎo)實踐。②要胸有全局，通盤分折。③辨證時首分虛實。④以脈診為中心的辨證論治方法。并且認(rèn)為這4點既是對不寐證的思辨方法，也是對所有病證的思辨方法。尤其李教授把脈法放在了重要地位，以脈統(tǒng)方，方脈呼應(yīng)。脈實多有力，常見滑、沉、沉數(shù)、沉澀數(shù)、弦數(shù)、沉滑數(shù)、沉弦數(shù)、洪大滑、弦濡數(shù);虛多按之無力，常見細(xì)、小、虛大等。臨床常用方不外半夏秫米湯、黃連溫膽湯、升降散、四逆散、逍遙散、甘露消毒丹、血府逐瘀湯、一貫煎、梔子豉湯、黃連解毒湯、清瘟敗毒飲、龍膽瀉肝湯、地黃飲子、知柏地黃湯、三甲復(fù)脈湯、歸脾湯、大建中湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、當(dāng)歸四逆湯、交泰丸、腎氣丸、酸棗仁湯及可保立蘇湯等，療效較單純安神為好。