金毓莉 白秀慶 周翠珍
(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院中醫(yī)科,上海 200080)
蔡小蓀(1923—),男,教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,曾任中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)婦科委員會(huì)副主任委員,全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,學(xué)術(shù)上宗古而不泥古,強(qiáng)調(diào)審證求因、審因論治,創(chuàng)立和完善了婦科審時(shí)論治學(xué)說(shuō)和蔡氏婦科周期療法。蔡氏婦科,源于滬上,已歷七代,代代精英。七世傳人蔡小蓀教授為我院著名教授,全國(guó)名老中醫(yī),耄耋之年,堅(jiān)持臨診,志在傳承。我們有幸多年跟隨蔡教授臨診,親聆教誨,獲益匪淺。蔡教授對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診治,在繼承祖輩的經(jīng)驗(yàn)上,發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新,總結(jié)出自己的一套診治規(guī)律和驗(yàn)方,臨床運(yùn)用,每獲顯效。而子宮內(nèi)膜異位癥患者,多因痛經(jīng)前來(lái)就診,現(xiàn)將蔡教授治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
子宮內(nèi)膜異位癥為育齡婦女最常見(jiàn)的疾病之一,是由于具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位所致。其病變廣泛多樣,雖是良性,卻具有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的惡性行為[1]。對(duì)于異位內(nèi)膜的生成,蔡教授認(rèn)為病因有三:一是經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié),敗精濁血混為一體;二是人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后,損傷沖任及胞宮,瘀血留滯胞絡(luò)、胞宮;三是邪毒侵襲稽留不去所致寒熱濕瘀阻[2]。子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀就是繼發(fā)性痛經(jīng),且有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)[1]。而繼發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生,與異位內(nèi)膜的的周期性出血相關(guān),即“體內(nèi)出血”,屬中醫(yī)理論之“離經(jīng)之血”,此血及脫落之內(nèi)膜不能排出體外或及時(shí)消化吸收,即成瘀血,不通則痛,故發(fā)生經(jīng)行腹痛,漸行漸重?,F(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為“血瘀證”[3]。女子生理經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳,其特點(diǎn)是“以血為本,以血為用”,“血脈流通,病不得生”,若“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。故子宮內(nèi)膜異位癥的病理實(shí)質(zhì)是血瘀,其病理特點(diǎn)為“瘀血內(nèi)?!?。而血瘀又可與氣滯、肝郁、熱結(jié)、寒凝等病理機(jī)制相互影響、互為因果,臨證必須隨癥應(yīng)變[4]。
蔡教授認(rèn)為,針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥血瘀的病機(jī),瘀血內(nèi)停而致繼發(fā)性痛經(jīng),在數(shù)十年前即提出以“活血化瘀消癥”為基本治療大法,具體再以“急則治其標(biāo),緩則治其本”的治則,結(jié)合蔡教授治療婦科疾病的特色“周期療法”,施以:經(jīng)行期間當(dāng)以控制癥狀,減輕痛經(jīng),治宜化瘀定痛;經(jīng)凈后擬消除病灶,縮小癥瘕,治宜化瘀散結(jié)。以此為治療法則,再按患者的稟賦差異、受邪性質(zhì)、病機(jī)轉(zhuǎn)歸、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。如兼氣陰虧虛者,可以攻補(bǔ)兼施,扶正散結(jié),加用滋陰和補(bǔ)氣之劑,以宗前人“養(yǎng)正積自除”之法;兼有寒凝者,加重溫經(jīng)散寒之劑,痛勢(shì)多能緩解;兼有濕熱者,加用清熱解毒、利濕導(dǎo)滯之品[4]。因此,在治療上不能墨守成規(guī),必須注意到整體辨證,結(jié)合病因治療,才能提高效驗(yàn)。
蔡教授根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的“血瘀證”的病理特點(diǎn),針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)及其癥瘕的本質(zhì)屬性,設(shè)立了化瘀定痛方及化瘀散結(jié)方。
3.1 化瘀定痛方 藥物組成:炒當(dāng)歸10 g,川芎6 g,赤芍藥 10 g,丹參12 g,牛膝10 g,制香附10 g,制沒(méi)藥6 g,延胡索12 g,生蒲黃12 g,五靈脂10 g,血竭3 g。方中當(dāng)歸、川芎辛香走散,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛;赤芍藥清瘀活血止痛;丹參祛瘀生新;牛膝引血下行,逐瘀破結(jié);香附理氣調(diào)經(jīng)止痛;延胡索、沒(méi)藥活血散瘀,理氣止痛;生蒲黃、五靈脂通利血脈,行瘀止痛;血竭散瘀生新,活血止痛。全方活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛。本方為治標(biāo),當(dāng)在經(jīng)前3 d即需服用,否則瘀血既成,日漸增加,難收預(yù)期功效。如經(jīng)量過(guò)少、排出困難者可加紅花、三棱;經(jīng)量過(guò)多可加花蕊石,必要時(shí)吞服三七粉;腹痛脹甚者加乳香、烏藥;痛甚嘔吐者加吳茱萸;痛甚畏冷者加桂枝;每次經(jīng)行伴有發(fā)熱者可加牡丹皮,與赤芍藥配合同用;口干者加天花粉;便秘者加全瓜蔞。
3.2 化瘀散結(jié)方 藥物組成:茯苓12 g,桂枝3 g,赤芍藥10 g,牡丹皮 10 g,桃仁 10 g,皂角刺 30 g,石見(jiàn)穿 20 g,炙穿山甲珠9 g,莪術(shù)10 g,水蛭6 g。本方為桂枝茯苓丸加味,桂枝茯苓丸治瘀阻,下癥塊;皂角刺辛溫銳利,直達(dá)病所,潰腫散結(jié);石見(jiàn)穿活血消腫;穿山甲珠散血通絡(luò),消腫排膿;莪術(shù)行氣破血,消積散結(jié);水蛭逐惡血,破瘀散結(jié)。全方化瘀散結(jié),搜剔通絡(luò),當(dāng)屬治本。于經(jīng)凈后開(kāi)始服用至經(jīng)前3 d結(jié)束。如需增強(qiáng)活血化瘀,可加三棱;平素兼有小腹疼痛者加沒(méi)藥;如痛而兼脹者增乳香;便秘者加全瓜蔞,便秘嚴(yán)重者加生大黃;平素脾虛者可配用白術(shù),以為制約;如有后重感并肛門脹墜者可加牛膝、雞血藤。
4.1 痛經(jīng)論治,須辨虛實(shí) 一般痛經(jīng)辨證:痛在經(jīng)前屬實(shí),痛在經(jīng)后屬虛;痛而拒按屬實(shí),痛而喜按屬虛。子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)不能以此作為絕對(duì)依據(jù),部分患者反常態(tài),經(jīng)量雖多,依然腹痛,有時(shí)下瘀塊后痛勢(shì)略緩,少頃又劇,反復(fù)發(fā)作,甚至經(jīng)血愈多腹痛愈甚。此系宿瘀內(nèi)結(jié),隨化隨下,經(jīng)血雖暢,瘀仍未清,凝滯胞宮,是以經(jīng)血雖下,疼痛不減。即使經(jīng)行過(guò)多如注,在治法上不能從虛而治,仍當(dāng)活血化瘀,從實(shí)證論治。藥后常使痛勢(shì)緩解,經(jīng)血過(guò)多亦可相應(yīng)減少,如果按常規(guī)辨證處理,用止血定痛之劑,則宿瘀未消,衃缊留滯,瘀久必致決口,非但不能達(dá)到止痛目的,相反其出血越止越多,謂瘀血不去,新血不生。若血不歸經(jīng),勢(shì)必造成崩漏,腹痛亦難消除,可謂形似通而實(shí)不通也。
4.2 求因?yàn)橹?,止痛為輔 對(duì)于痛經(jīng)的治療,蔡教授向來(lái)主張辨證求因,不尚單純止痛。要解決致痛病因,必須探本究源,以求根治。子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)為宿瘀內(nèi)結(jié),癥瘕為疾病之根本,按“血實(shí)宜決之”治則,當(dāng)以化瘀散結(jié)方消癥散結(jié)。即使是在經(jīng)前3 d開(kāi)始服用的化瘀定痛方,蔡教授也是遵循治病求本的原則,對(duì)于“離經(jīng)之血”不專事祛瘀通下,采取促使瘀血融化內(nèi)消之法,以達(dá)通暢之目的。
4.3 重視調(diào)養(yǎng),保持平衡 蔡教授認(rèn)為影響本病療效及療程的因素是多方面的。倘若內(nèi)傷七情,氣機(jī)郁結(jié),或房事不節(jié),或受寒嗜冷,勢(shì)必加重瘀血、凝滯。飲食不節(jié),則損傷脾胃,運(yùn)化失職,濕熱與瘀濁交阻,癥勢(shì)加劇。有因恚怒憤郁,造成癥狀反復(fù)加劇者,有因啖蟹過(guò)多而經(jīng)行腹痛加重者,有暑天貪涼嗜冷而致經(jīng)痛反復(fù)纏綿者。故需要重視患者自身的調(diào)養(yǎng),始終注意保持內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一和氣血、陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡。
陳某,女,33歲。2012-02-23初診。臨經(jīng)腹痛6個(gè)月。月經(jīng)初潮13歲,周期28 d,經(jīng)期5 d,2011-12曾在美國(guó)行左側(cè)卵巢巧克力囊腫抽液術(shù),術(shù)后仍有經(jīng)行腹痛,現(xiàn)B超復(fù)查提示左側(cè)卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā):3.3 cm×3.2 cm×3.8 cm,疲憊乏力,脈略細(xì)弱,苔淡薄,邊有齒印。診斷為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)。辨證為宿瘀內(nèi)結(jié),日久成積。治宜化瘀散結(jié)。處方:茯苓12 g,桂枝3 g,赤芍藥10 g,牡丹皮 10 g,桃仁10 g,皂角刺30 g,石見(jiàn)穿20 g,炙穿山甲9 g,莪術(shù)10 g,水蛭6 g,黨參12 g,炒白術(shù) 9 g。14劑。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。
2012-03-08二診:經(jīng)行將屆,腹痛堪虞,腰痠疲憊,脈略細(xì)數(shù),苔薄,邊有齒印。治宜化瘀止痛。處方:炒當(dāng)歸10 g,川芎 6 g,赤芍藥 10 g,丹參 12 g,牛膝 10 g,制香附10 g,制沒(méi)藥 6 g,延胡索12 g,生蒲黃12 g,五靈脂10 g,血竭3 g,續(xù)斷12 g,杜仲12 g。7劑。2012-03-15三診:患者訴此次經(jīng)行腹痛即減大半,經(jīng)血通暢,血塊減少。按此法服用3個(gè)月后,經(jīng)行腹痛基本緩解,復(fù)查B超提示卵巢囊腫較前有縮小:2.1 cm×2.2 cm ×1.8 cm。再予以鞏固調(diào)治。
[1] 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:368-377.
[2] 蔡小蓀名醫(yī)工作室.蔡氏婦科臨證精粹[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010:122-128.
[3] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì).子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1991,11(6):376-379.
[4] 黃素英,莫惠玉,王海麗.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)—蔡小蓀[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:158-159.