金毓莉 白秀慶 周翠珍

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080)

蔡小蓀(1923—)，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，曾任中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)婦科委員會(huì)副主任委員，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，學(xué)術(shù)上宗古而不泥古，強(qiáng)調(diào)審證求因、審因論治，創(chuàng)立和完善了婦科審時(shí)論治學(xué)說(shuō)和蔡氏婦科周期療法。蔡氏婦科，源于滬上，已歷七代，代代精英。七世傳人蔡小蓀教授為我院著名教授，全國(guó)名老中醫(yī)，耄耋之年，堅(jiān)持臨診，志在傳承。我們有幸多年跟隨蔡教授臨診，親聆教誨，獲益匪淺。蔡教授對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診治，在繼承祖輩的經(jīng)驗(yàn)上，發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新，總結(jié)出自己的一套診治規(guī)律和驗(yàn)方，臨床運(yùn)用，每獲顯效。而子宮內(nèi)膜異位癥患者，多因痛經(jīng)前來(lái)就診，現(xiàn)將蔡教授治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

子宮內(nèi)膜異位癥為育齡婦女最常見(jiàn)的疾病之一，是由于具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位所致。其病變廣泛多樣，雖是良性，卻具有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的惡性行為［1］。對(duì)于異位內(nèi)膜的生成，蔡教授認(rèn)為病因有三:一是經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié)，敗精濁血混為一體;二是人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后，損傷沖任及胞宮，瘀血留滯胞絡(luò)、胞宮;三是邪毒侵襲稽留不去所致寒熱濕瘀阻［2］。子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀就是繼發(fā)性痛經(jīng)，且有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)［1］。而繼發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生，與異位內(nèi)膜的的周期性出血相關(guān)，即“體內(nèi)出血”，屬中醫(yī)理論之“離經(jīng)之血”，此血及脫落之內(nèi)膜不能排出體外或及時(shí)消化吸收，即成瘀血，不通則痛，故發(fā)生經(jīng)行腹痛，漸行漸重?，F(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為“血瘀證”［3］。女子生理經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，其特點(diǎn)是“以血為本，以血為用”，“血脈流通，病不得生”，若“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。故子宮內(nèi)膜異位癥的病理實(shí)質(zhì)是血瘀，其病理特點(diǎn)為“瘀血內(nèi)?！?。而血瘀又可與氣滯、肝郁、熱結(jié)、寒凝等病理機(jī)制相互影響、互為因果，臨證必須隨癥應(yīng)變［4］。

2 治療法則

蔡教授認(rèn)為，針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥血瘀的病機(jī)，瘀血內(nèi)停而致繼發(fā)性痛經(jīng)，在數(shù)十年前即提出以“活血化瘀消癥”為基本治療大法，具體再以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治則，結(jié)合蔡教授治療婦科疾病的特色“周期療法”，施以:經(jīng)行期間當(dāng)以控制癥狀，減輕痛經(jīng)，治宜化瘀定痛;經(jīng)凈后擬消除病灶，縮小癥瘕，治宜化瘀散結(jié)。以此為治療法則，再按患者的稟賦差異、受邪性質(zhì)、病機(jī)轉(zhuǎn)歸、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。如兼氣陰虧虛者，可以攻補(bǔ)兼施，扶正散結(jié)，加用滋陰和補(bǔ)氣之劑，以宗前人“養(yǎng)正積自除”之法;兼有寒凝者，加重溫經(jīng)散寒之劑，痛勢(shì)多能緩解;兼有濕熱者，加用清熱解毒、利濕導(dǎo)滯之品［4］。因此，在治療上不能墨守成規(guī)，必須注意到整體辨證，結(jié)合病因治療，才能提高效驗(yàn)。

3 臨證驗(yàn)方

蔡教授根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的“血瘀證”的病理特點(diǎn)，針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)及其癥瘕的本質(zhì)屬性，設(shè)立了化瘀定痛方及化瘀散結(jié)方。

3.1 化瘀定痛方 藥物組成:炒當(dāng)歸10 g，川芎6 g，赤芍藥 10 g，丹參12 g，牛膝10 g，制香附10 g，制沒(méi)藥6 g，延胡索12 g，生蒲黃12 g，五靈脂10 g，血竭3 g。方中當(dāng)歸、川芎辛香走散，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛;赤芍藥清瘀活血止痛;丹參祛瘀生新;牛膝引血下行，逐瘀破結(jié);香附理氣調(diào)經(jīng)止痛;延胡索、沒(méi)藥活血散瘀，理氣止痛;生蒲黃、五靈脂通利血脈，行瘀止痛;血竭散瘀生新，活血止痛。全方活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛。本方為治標(biāo)，當(dāng)在經(jīng)前3 d即需服用，否則瘀血既成，日漸增加，難收預(yù)期功效。如經(jīng)量過(guò)少、排出困難者可加紅花、三棱;經(jīng)量過(guò)多可加花蕊石，必要時(shí)吞服三七粉;腹痛脹甚者加乳香、烏藥;痛甚嘔吐者加吳茱萸;痛甚畏冷者加桂枝;每次經(jīng)行伴有發(fā)熱者可加牡丹皮，與赤芍藥配合同用;口干者加天花粉;便秘者加全瓜蔞。

3.2 化瘀散結(jié)方 藥物組成:茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍藥10 g，牡丹皮 10 g，桃仁 10 g，皂角刺 30 g，石見(jiàn)穿 20 g，炙穿山甲珠9 g，莪術(shù)10 g，水蛭6 g。本方為桂枝茯苓丸加味，桂枝茯苓丸治瘀阻，下癥塊;皂角刺辛溫銳利，直達(dá)病所，潰腫散結(jié);石見(jiàn)穿活血消腫;穿山甲珠散血通絡(luò)，消腫排膿;莪術(shù)行氣破血，消積散結(jié);水蛭逐惡血，破瘀散結(jié)。全方化瘀散結(jié)，搜剔通絡(luò)，當(dāng)屬治本。于經(jīng)凈后開(kāi)始服用至經(jīng)前3 d結(jié)束。如需增強(qiáng)活血化瘀，可加三棱;平素兼有小腹疼痛者加沒(méi)藥;如痛而兼脹者增乳香;便秘者加全瓜蔞，便秘嚴(yán)重者加生大黃;平素脾虛者可配用白術(shù)，以為制約;如有后重感并肛門脹墜者可加牛膝、雞血藤。

4 辨治特色

4.1 痛經(jīng)論治，須辨虛實(shí) 一般痛經(jīng)辨證:痛在經(jīng)前屬實(shí)，痛在經(jīng)后屬虛;痛而拒按屬實(shí)，痛而喜按屬虛。子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)不能以此作為絕對(duì)依據(jù)，部分患者反常態(tài)，經(jīng)量雖多，依然腹痛，有時(shí)下瘀塊后痛勢(shì)略緩，少頃又劇，反復(fù)發(fā)作，甚至經(jīng)血愈多腹痛愈甚。此系宿瘀內(nèi)結(jié)，隨化隨下，經(jīng)血雖暢，瘀仍未清，凝滯胞宮，是以經(jīng)血雖下，疼痛不減。即使經(jīng)行過(guò)多如注，在治法上不能從虛而治，仍當(dāng)活血化瘀，從實(shí)證論治。藥后常使痛勢(shì)緩解，經(jīng)血過(guò)多亦可相應(yīng)減少，如果按常規(guī)辨證處理，用止血定痛之劑，則宿瘀未消，衃缊留滯，瘀久必致決口，非但不能達(dá)到止痛目的，相反其出血越止越多，謂瘀血不去，新血不生。若血不歸經(jīng)，勢(shì)必造成崩漏，腹痛亦難消除，可謂形似通而實(shí)不通也。

4.2 求因?yàn)橹?，止痛為輔 對(duì)于痛經(jīng)的治療，蔡教授向來(lái)主張辨證求因，不尚單純止痛。要解決致痛病因，必須探本究源，以求根治。子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)為宿瘀內(nèi)結(jié)，癥瘕為疾病之根本，按“血實(shí)宜決之”治則，當(dāng)以化瘀散結(jié)方消癥散結(jié)。即使是在經(jīng)前3 d開(kāi)始服用的化瘀定痛方，蔡教授也是遵循治病求本的原則，對(duì)于“離經(jīng)之血”不專事祛瘀通下，采取促使瘀血融化內(nèi)消之法，以達(dá)通暢之目的。

4.3 重視調(diào)養(yǎng)，保持平衡 蔡教授認(rèn)為影響本病療效及療程的因素是多方面的。倘若內(nèi)傷七情，氣機(jī)郁結(jié)，或房事不節(jié)，或受寒嗜冷，勢(shì)必加重瘀血、凝滯。飲食不節(jié)，則損傷脾胃，運(yùn)化失職，濕熱與瘀濁交阻，癥勢(shì)加劇。有因恚怒憤郁，造成癥狀反復(fù)加劇者，有因啖蟹過(guò)多而經(jīng)行腹痛加重者，有暑天貪涼嗜冷而致經(jīng)痛反復(fù)纏綿者。故需要重視患者自身的調(diào)養(yǎng)，始終注意保持內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一和氣血、陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡。

5 典型病例

陳某，女，33歲。2012－02－23初診。臨經(jīng)腹痛6個(gè)月。月經(jīng)初潮13歲，周期28 d，經(jīng)期5 d，2011－12曾在美國(guó)行左側(cè)卵巢巧克力囊腫抽液術(shù)，術(shù)后仍有經(jīng)行腹痛，現(xiàn)B超復(fù)查提示左側(cè)卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā):3.3 cm×3.2 cm×3.8 cm，疲憊乏力，脈略細(xì)弱，苔淡薄，邊有齒印。診斷為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)。辨證為宿瘀內(nèi)結(jié)，日久成積。治宜化瘀散結(jié)。處方:茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍藥10 g，牡丹皮 10 g，桃仁10 g，皂角刺30 g，石見(jiàn)穿20 g，炙穿山甲9 g，莪術(shù)10 g，水蛭6 g，黨參12 g，炒白術(shù) 9 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2012－03－08二診:經(jīng)行將屆，腹痛堪虞，腰痠疲憊，脈略細(xì)數(shù)，苔薄，邊有齒印。治宜化瘀止痛。處方:炒當(dāng)歸10 g，川芎 6 g，赤芍藥 10 g，丹參 12 g，牛膝 10 g，制香附10 g，制沒(méi)藥 6 g，延胡索12 g，生蒲黃12 g，五靈脂10 g，血竭3 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g。7劑。2012－03－15三診:患者訴此次經(jīng)行腹痛即減大半，經(jīng)血通暢，血塊減少。按此法服用3個(gè)月后，經(jīng)行腹痛基本緩解，復(fù)查B超提示卵巢囊腫較前有縮小:2.1 cm×2.2 cm ×1.8 cm。再予以鞏固調(diào)治。

［1］ 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:368－377.

［2］ 蔡小蓀名醫(yī)工作室.蔡氏婦科臨證精粹［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010:122－128.

［3］ 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì).子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11(6):376－379.

［4］ 黃素英，莫惠玉，王海麗.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)—蔡小蓀［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002:158－159.