金毓莉 白秀慶 周翠珍

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080)

蔡小蓀(1923—)，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，曾任中華全國中醫(yī)學會婦科委員會副主任委員，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，學術上宗古而不泥古，強調審證求因、審因論治，創(chuàng)立和完善了婦科審時論治學說和蔡氏婦科周期療法。蔡氏婦科，源于滬上，已歷七代，代代精英。七世傳人蔡小蓀教授為我院著名教授，全國名老中醫(yī)，耄耋之年，堅持臨診，志在傳承。我們有幸多年跟隨蔡教授臨診，親聆教誨，獲益匪淺。蔡教授對子宮內膜異位癥的診治，在繼承祖輩的經驗上，發(fā)揚創(chuàng)新，總結出自己的一套診治規(guī)律和驗方，臨床運用，每獲顯效。而子宮內膜異位癥患者，多因痛經前來就診，現將蔡教授治療子宮內膜異位癥痛經的經驗介紹如下。

1 病因病機

子宮內膜異位癥為育齡婦女最常見的疾病之一，是由于具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位所致。其病變廣泛多樣，雖是良性，卻具有增生、浸潤、轉移及復發(fā)的惡性行為［1］。對于異位內膜的生成，蔡教授認為病因有三:一是經期產后房事不節(jié)，敗精濁血混為一體;二是人工流產、剖宮產術后，損傷沖任及胞宮，瘀血留滯胞絡、胞宮;三是邪毒侵襲稽留不去所致寒熱濕瘀阻［2］。子宮內膜異位癥最典型的癥狀就是繼發(fā)性痛經，且有進行性加重的特點［1］。而繼發(fā)性痛經的發(fā)生，與異位內膜的的周期性出血相關，即“體內出血”，屬中醫(yī)理論之“離經之血”，此血及脫落之內膜不能排出體外或及時消化吸收，即成瘀血，不通則痛，故發(fā)生經行腹痛，漸行漸重?，F子宮內膜異位癥中醫(yī)診斷標準為“血瘀證”［3］。女子生理經、孕、產、乳，其特點是“以血為本，以血為用”，“血脈流通，病不得生”，若“血氣不和，百病乃變化而生”。故子宮內膜異位癥的病理實質是血瘀，其病理特點為“瘀血內?！薄６鲇挚膳c氣滯、肝郁、熱結、寒凝等病理機制相互影響、互為因果，臨證必須隨癥應變［4］。

2 治療法則

蔡教授認為，針對子宮內膜異位癥血瘀的病機，瘀血內停而致繼發(fā)性痛經，在數十年前即提出以“活血化瘀消癥”為基本治療大法，具體再以“急則治其標，緩則治其本”的治則，結合蔡教授治療婦科疾病的特色“周期療法”，施以:經行期間當以控制癥狀，減輕痛經，治宜化瘀定痛;經凈后擬消除病灶，縮小癥瘕，治宜化瘀散結。以此為治療法則，再按患者的稟賦差異、受邪性質、病機轉歸、癥狀特點進行辨證施治。如兼氣陰虧虛者，可以攻補兼施，扶正散結，加用滋陰和補氣之劑，以宗前人“養(yǎng)正積自除”之法;兼有寒凝者，加重溫經散寒之劑，痛勢多能緩解;兼有濕熱者，加用清熱解毒、利濕導滯之品［4］。因此，在治療上不能墨守成規(guī)，必須注意到整體辨證，結合病因治療，才能提高效驗。

3 臨證驗方

蔡教授根據子宮內膜異位癥的“血瘀證”的病理特點，針對子宮內膜異位癥痛經及其癥瘕的本質屬性，設立了化瘀定痛方及化瘀散結方。

3.1 化瘀定痛方 藥物組成:炒當歸10 g，川芎6 g，赤芍藥 10 g，丹參12 g，牛膝10 g，制香附10 g，制沒藥6 g，延胡索12 g，生蒲黃12 g，五靈脂10 g，血竭3 g。方中當歸、川芎辛香走散，養(yǎng)血調經止痛;赤芍藥清瘀活血止痛;丹參祛瘀生新;牛膝引血下行，逐瘀破結;香附理氣調經止痛;延胡索、沒藥活血散瘀，理氣止痛;生蒲黃、五靈脂通利血脈，行瘀止痛;血竭散瘀生新，活血止痛。全方活血化瘀、調經止痛。本方為治標，當在經前3 d即需服用，否則瘀血既成，日漸增加，難收預期功效。如經量過少、排出困難者可加紅花、三棱;經量過多可加花蕊石，必要時吞服三七粉;腹痛脹甚者加乳香、烏藥;痛甚嘔吐者加吳茱萸;痛甚畏冷者加桂枝;每次經行伴有發(fā)熱者可加牡丹皮，與赤芍藥配合同用;口干者加天花粉;便秘者加全瓜蔞。

3.2 化瘀散結方 藥物組成:茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍藥10 g，牡丹皮 10 g，桃仁 10 g，皂角刺 30 g，石見穿 20 g，炙穿山甲珠9 g，莪術10 g，水蛭6 g。本方為桂枝茯苓丸加味，桂枝茯苓丸治瘀阻，下癥塊;皂角刺辛溫銳利，直達病所，潰腫散結;石見穿活血消腫;穿山甲珠散血通絡，消腫排膿;莪術行氣破血，消積散結;水蛭逐惡血，破瘀散結。全方化瘀散結，搜剔通絡，當屬治本。于經凈后開始服用至經前3 d結束。如需增強活血化瘀，可加三棱;平素兼有小腹疼痛者加沒藥;如痛而兼脹者增乳香;便秘者加全瓜蔞，便秘嚴重者加生大黃;平素脾虛者可配用白術，以為制約;如有后重感并肛門脹墜者可加牛膝、雞血藤。

4 辨治特色

4.1 痛經論治，須辨虛實 一般痛經辨證:痛在經前屬實，痛在經后屬虛;痛而拒按屬實，痛而喜按屬虛。子宮內膜異位癥痛經不能以此作為絕對依據，部分患者反常態(tài)，經量雖多，依然腹痛，有時下瘀塊后痛勢略緩，少頃又劇，反復發(fā)作，甚至經血愈多腹痛愈甚。此系宿瘀內結，隨化隨下，經血雖暢，瘀仍未清，凝滯胞宮，是以經血雖下，疼痛不減。即使經行過多如注，在治法上不能從虛而治，仍當活血化瘀，從實證論治。藥后常使痛勢緩解，經血過多亦可相應減少，如果按常規(guī)辨證處理，用止血定痛之劑，則宿瘀未消，衃缊留滯，瘀久必致決口，非但不能達到止痛目的，相反其出血越止越多，謂瘀血不去，新血不生。若血不歸經，勢必造成崩漏，腹痛亦難消除，可謂形似通而實不通也。

4.2 求因為主，止痛為輔 對于痛經的治療，蔡教授向來主張辨證求因，不尚單純止痛。要解決致痛病因，必須探本究源，以求根治。子宮內膜異位癥之痛經為宿瘀內結，癥瘕為疾病之根本，按“血實宜決之”治則，當以化瘀散結方消癥散結。即使是在經前3 d開始服用的化瘀定痛方，蔡教授也是遵循治病求本的原則，對于“離經之血”不專事祛瘀通下，采取促使瘀血融化內消之法，以達通暢之目的。

4.3 重視調養(yǎng)，保持平衡 蔡教授認為影響本病療效及療程的因素是多方面的。倘若內傷七情，氣機郁結，或房事不節(jié)，或受寒嗜冷，勢必加重瘀血、凝滯。飲食不節(jié)，則損傷脾胃，運化失職，濕熱與瘀濁交阻，癥勢加劇。有因恚怒憤郁，造成癥狀反復加劇者，有因啖蟹過多而經行腹痛加重者，有暑天貪涼嗜冷而致經痛反復纏綿者。故需要重視患者自身的調養(yǎng)，始終注意保持內外環(huán)境的統(tǒng)一和氣血、陰陽的動態(tài)平衡。

5 典型病例

陳某，女，33歲。2012－02－23初診。臨經腹痛6個月。月經初潮13歲，周期28 d，經期5 d，2011－12曾在美國行左側卵巢巧克力囊腫抽液術，術后仍有經行腹痛，現B超復查提示左側卵巢巧克力囊腫復發(fā):3.3 cm×3.2 cm×3.8 cm，疲憊乏力，脈略細弱，苔淡薄，邊有齒印。診斷為子宮內膜異位癥痛經。辨證為宿瘀內結，日久成積。治宜化瘀散結。處方:茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍藥10 g，牡丹皮 10 g，桃仁10 g，皂角刺30 g，石見穿20 g，炙穿山甲9 g，莪術10 g，水蛭6 g，黨參12 g，炒白術 9 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2012－03－08二診:經行將屆，腹痛堪虞，腰痠疲憊，脈略細數，苔薄，邊有齒印。治宜化瘀止痛。處方:炒當歸10 g，川芎 6 g，赤芍藥 10 g，丹參 12 g，牛膝 10 g，制香附10 g，制沒藥 6 g，延胡索12 g，生蒲黃12 g，五靈脂10 g，血竭3 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g。7劑。2012－03－15三診:患者訴此次經行腹痛即減大半，經血通暢，血塊減少。按此法服用3個月后，經行腹痛基本緩解，復查B超提示卵巢囊腫較前有縮小:2.1 cm×2.2 cm ×1.8 cm。再予以鞏固調治。

［1］ 豐有吉.婦產科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:368－377.

［2］ 蔡小蓀名醫(yī)工作室.蔡氏婦科臨證精粹［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2010:122－128.

［3］ 中國中西醫(yī)結合學會婦產科專業(yè)委員會.子宮內膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結合診療標準［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，1991，11(6):376－379.

［4］ 黃素英，莫惠玉，王海麗.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書—蔡小蓀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:158－159.