林亭秀 喬艷文

張錫純(1860-1933)，近代中西匯通派的代表人物之一，字壽甫，河北鹽山人。在二十年代初，就享有“中醫(yī)四大家”、“海內(nèi)二張”、“華北第一捷手”之美譽(yù)。張錫純一生深研經(jīng)典，博采眾長，師古不泥，理論創(chuàng)新;衷中參西，獨(dú)辟蹊徑，勤于實(shí)踐，力主匯通［1-2］。

張錫純對《傷寒論》的研究主要體現(xiàn)在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第七期，后人輯出單行本即為《傷寒論講義》。他以六經(jīng)為綱，采取以方類證的方法，以臟腑經(jīng)絡(luò)為本，以氣化為變選注《傷寒論》，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)加以補(bǔ)充發(fā)揮，主張隨著時(shí)代的發(fā)展不斷充實(shí)仲景六經(jīng)體系，這在近代《傷寒論》研究中獨(dú)樹一幟。本文試對其在《傷寒論講義》中的氣化觀探討如下。

1 臟腑經(jīng)絡(luò)為氣化之本

1.1 以經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣化論六經(jīng)

《傷寒論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)為歷代醫(yī)家之爭議。張錫純以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化為主體闡釋六經(jīng)，認(rèn)為《傷寒論》中六經(jīng)寓手經(jīng)于足經(jīng)之中，并非只言足經(jīng)。他在《傷寒論講義·六經(jīng)總論》篇中提出:“傷寒治法以六經(jīng)分篇，然手足各有六經(jīng)，實(shí)則十二經(jīng)也?！惭阅辰?jīng)而不明言其為手經(jīng)、足經(jīng)者皆系足經(jīng)，至言手經(jīng)則必明言其為手某經(jīng)。蓋人之足經(jīng)長、手經(jīng)短，足經(jīng)大、手經(jīng)小，足經(jīng)原可以統(tǒng)手經(jīng)，但言足經(jīng)而手經(jīng)亦恒寓其中矣?！睆堝a純還認(rèn)為經(jīng)絡(luò)與臟腑是密切相關(guān)的，經(jīng)腑相通，經(jīng)絡(luò)臟腑是六經(jīng)的基礎(chǔ)，他說:“經(jīng)者，氣血流通之處也。人之臟腑與某經(jīng)相通，即為某經(jīng)之腑，其流通之氣血原由腑發(fā)出，而外感之內(nèi)侵遂多以腑為歸宿?！?/p>

以臟腑、經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)是張錫純闡釋《傷寒論》六經(jīng)的立論之本。比如他把陽明分手足二經(jīng)，白虎湯、白虎加人參湯所主為足陽明胃腑實(shí)熱之證，承氣湯類方所主則為手陽明大腸腑實(shí)之證，因二經(jīng)陽明燥金之氣相通，對于可以緩下之證，張錫純恒以白虎湯加減替代承氣湯類方取效，此法更貼近于臨床實(shí)際。又如，他認(rèn)為手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)既緊密聯(lián)系又相互區(qū)別?！秱撝v義·少陽病提綱及汗吐下三禁》中說“蓋手、足同名之經(jīng)各有界限，獨(dú)少陽主膜，人身之膜無不相通。膜有連于太陽者，皮膚下腠理之白膜也。膜有連于陽明者，肥肉、瘦肉間之膜也。此為手少陽經(jīng)以三焦為腑者也……又，兩脅之下皆板油，包其外者亦膜也，此為足少陽之膜，以膽為腑者也?！币虼耍橛谔?、陽明之間者為手少陽三焦經(jīng)，而傳經(jīng)在陽明之后者為足少陽膽經(jīng)，如此便解答了“少陽雖主半表半里，而傳經(jīng)卻在太陽、陽明之后”的難題［3］。

1.2 少陽為游部，貫通經(jīng)氣

張錫純通過對“少陽為游部”和“三焦”的考證，指出六經(jīng)傳經(jīng)之路徑。通過少陽所主脂膜，傷寒病邪或在太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰之間依次傳遞，或透邪達(dá)表，疾病向愈，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第五期就設(shè)有《三焦考》和《少陽為游部論》專篇來闡明這個(gè)問題?！渡訇枮橛尾空摗分性?“獨(dú)少陽《內(nèi)經(jīng)》謂之游部，所謂游部者，其手足二經(jīng)，一脈貫通，自手至足，自足至手，氣化流行而毫無滯礙也。”但少陽主膜，還主三焦，人身之膜“發(fā)源于命門”，而“無不相通”，隔膜及連絡(luò)心肺之膜為上焦，包脾連胃之膜為中焦，包腎絡(luò)腸之膜為下焦。由此觀之，指出了手、足少陽雖然并為一經(jīng)，其部卻不在一處，其之所以為游部者，是通過少陽脂膜，不但二經(jīng)氣化相互貫通，人身之中凡經(jīng)絡(luò)臟腑有不通之處，此二經(jīng)皆連絡(luò)之而使之貫通［4］。

因此，傷寒病邪可由此路徑相傳。比如，太陰所在中焦脂膜與少陰所在下焦脂膜相連，那么邪在太陰便可傳入少陰。然外感邪氣亦可籍此路徑透表外出向愈。譬如《傷寒論》第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與小柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”講述柴胡證下后原證仍在者，可服小柴胡湯得汗而病解，但此節(jié)易讓人生疑:小柴胡湯原為和解之劑，為何具有發(fā)汗之力?張錫純認(rèn)為小柴胡湯之功用原籍少陽之樞轉(zhuǎn)，將脅下板油(足少陽)中伏藏之邪上升透膈外出，今經(jīng)誤下之后，脅下所聚之邪兼散漫于三焦(手少陽)，此時(shí)仍投以小柴胡湯，則邪之散漫于三焦者可由手少陽外達(dá)于經(jīng)絡(luò)以及皮膚作汗而解，而其留于脅下者則同氣相求，借徑手少陽亦隨之汗解。由此可知，張錫純持氣化論傷寒可謂有論有據(jù)，不落離形論氣窠穴。

2 以氣化釋傷寒

2.1 論胸中大氣

張錫純以《靈樞·五味篇》、《素問·平人氣象論》、《靈樞·邪客篇》為基礎(chǔ)，吸取李東垣、喻嘉言等各家所長，把大氣具體化為“以元?dú)鉃楦?，以水谷為養(yǎng)料，以胸中為宅窟者也”，即大氣是博聚于胸中、包舉于肺外的大量陽氣，它源于先天元?dú)?，受水谷精微及自然之氣的滋養(yǎng)，充實(shí)于胸中，以司肺之呼吸，同時(shí)對全身產(chǎn)生重要影響?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》中曰:“怠臨證細(xì)心體會(huì)，確知肺氣呼吸之外，別有氣貯于胸中，以司肺臟呼吸，而此氣且撐持全身，振作精神，以及心思、腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴于此，此氣一虛，呼吸即覺不利，而時(shí)時(shí)酸懶，精神昏聵，腦力、心思為之頓減?！比粢騽诹^度、久病和誤藥，則會(huì)出現(xiàn)大氣虛而陷的諸種復(fù)雜證候:氣短不足以息，或努力呼吸，喘，或氣息將停，“脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其刷者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”。張錫純善于培舉胸中大氣，以升陷湯為主方升補(bǔ)舉陷，并化裁出回陽升陷湯升補(bǔ)溫陽、理郁升陷湯升補(bǔ)理郁活血，醒脾升陷湯升補(bǔ)理中［5-6］。

他認(rèn)為太陽有二腑，一為膀胱，一為胸中，并將陷胸湯類方、瀉心湯類方歸結(jié)為太陽腑證中的胸證，桃核承氣湯則為太陽腑證中的膀胱證，而對于太陽病中很多方證的認(rèn)識也是依據(jù)大氣論進(jìn)行闡發(fā)，頗具新意。如桂枝湯證，張錫純認(rèn)為其衛(wèi)氣虛弱的根源在于胸中大氣之虛損，并指出桂枝湯方后注中“啜熱稀粥一升余，以助藥力”目的是補(bǔ)助胸中大氣。他還據(jù)此化裁桂枝湯，加黃芪以補(bǔ)其胸中大氣，加薄荷以助其速于出汗，加天花粉助芍藥退熱［2］，或用簡便方替代桂枝湯，方用生懷山藥細(xì)末兩半或一兩，涼水調(diào)和煮成稀粥一碗，加白糖令適口，以之送服西藥阿斯匹林一瓦。張錫純認(rèn)為山藥富有蛋白質(zhì)，為補(bǔ)腎潤肺之品，能培養(yǎng)全身氣化，服之能輔助胸中大氣，使衛(wèi)氣外護(hù)之力頓強(qiáng);阿司匹林之原質(zhì)存于楊柳皮液中，其性清涼，且有皮以達(dá)皮之用，其透表之力最速，兩藥合用可得汗而奏效。

又如附子瀉心湯證中的惡寒、汗出，張錫純認(rèn)為由胸中大氣虛損，衛(wèi)氣不能固攝所導(dǎo)致，故方中用附子補(bǔ)助下焦元陽，然而，時(shí)醫(yī)多不敢輕用，他則另立變通之法，以黃芪代附子。因黃芪可補(bǔ)助太陽上焦之腑氣，而太陽二腑原本氣化互相流通，補(bǔ)上焦即能上下兼顧而藥到病除。

2.2 倡導(dǎo)肝主氣化

張錫純認(rèn)為，肝主一身之氣，主持氣化，為全身氣化之總司。人身氣化過程必賴臟腑協(xié)調(diào)，才能川流不息，而肝臟是通過升發(fā)先天之元?dú)舛┬袣饣?，“人之元?dú)庾阅I達(dá)肝，且肝達(dá)于胸中，為大氣之根本”，“肝主疏泄，原為風(fēng)木之臟，于時(shí)應(yīng)春，實(shí)為發(fā)生之始，肝膈之下乘者，又與氣海相連，故能宣通先天之元?dú)?，以敷布于周身，而周身之氣化，遂無處不流通也”。此外，肝臟還具有不斷促使先后二天相互資生的作用，如:肝木能侮脾土，亦能疏脾土，促牌胃相助為用;“肝主疏泄為腎行氣”，“肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通”，“肝氣能下達(dá)，故能助腎氣疏泄”，“肝腎充足則自脊上達(dá)之督脈必然流通，督脈者又腦髓神經(jīng)之所也”，可見肝臟之所以能疏泄先后二天之氣，主要是通過交通心腎，水火既濟(jì)，發(fā)揮大腦正常功能，促使先后二天相互資生互用［5］。既然肝主氣，那么肝病必然影響到氣化，而有虛實(shí)之不同。

2.2.1 氣機(jī)壅滯 腎為二便之關(guān)，肝行腎之氣，肝主疏泄，大便之通與不通，實(shí)與肝關(guān)系密切。在陽明病篇中，張錫純就提到服用三承氣湯后燥結(jié)不下者，用柴胡、生麥芽“觸發(fā)”氣化，調(diào)肝通便的治療方法。他對柴胡、麥芽作了十分精辟的分析，認(rèn)為柴胡之調(diào)肝，在于升提;生麥芽之調(diào)肝，在于宣通。柴胡之升提，與麥芽之宣通相濟(jì)以成調(diào)肝氣之功，則肝氣之郁者自開，遏者自舒，調(diào)其肝郁，即可以通行大便。

2.2.2 氣虛欲脫 氣虛欲脫，其脫在肝。張錫純認(rèn)為“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝，故虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)。肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)馓撁撝滓病！薄耙姾钩鰷喩砣缦矗可细Z不露黑晴，左脈微細(xì)模糊，按之即無，此肝膽虛極，而元?dú)庥撘病?“元?dú)庵闲?，原由肝和敷布，而元?dú)庵?，亦即因肝而疏泄也……蓋元?dú)馍厦撚捎诟?，其下脫亦由于肝，誠以肝能為腎行氣，即能瀉元?dú)庵鲁鲆??！?《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·來復(fù)湯》)因此，張錫純對虛證，尤其是極虛欲脫之證都從肝論治，善用山萸肉進(jìn)行救治［5，7］。

例如，對于《傷寒論》白通加豬膽汁湯證“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生”，仲景以為此條“脈暴出者”為不治之證，張錫純根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此為元?dú)鈱⒚撝?，可用山萸肉大劑煎服救治。他說山萸肉“救脫之力十倍于參、芪也”，“蓋無論上脫、下脫、陰脫、陽脫、奄奄一息，危在目前者，急用生凈萸肉三兩，急火煎濃汁一大碗，連連溫飲之，其脫即止，脫回之后，再用萸肉二兩，生懷山藥一兩，真野臺(tái)參五錢煎湯一大碗，復(fù)徐徐溫飲之，暴脫之證約皆可救愈?！?《傷寒論講義·少陰病白通湯證及白通加豬膽汁湯證》)

2.3 從水火升降論心腎

張錫純認(rèn)為心腎相交在整個(gè)人身氣化中具有重要的作用，心腎為水火之根，若以《易經(jīng)》卦象相喻，則坎上離下為既濟(jì)?？矠槟I而在上，寓意腎當(dāng)上濟(jì)以鎮(zhèn)心，離為心而在下，寓意心當(dāng)下濟(jì)以暖腎，心腎之氣若相濟(jì)，則人身中之氣化自然壯旺，心腎之氣若相離，則身中之氣化遽形衰憊。

張錫純據(jù)此論分析《傷寒論》中的脈象，可謂別開生面。他認(rèn)為脈之跳動(dòng)發(fā)源于心臟，而脈之所以跳動(dòng)有力，則有賴于腎氣上升與心氣相濟(jì)。若少陰經(jīng)被病邪所困，外邪遏抑腎氣不能上升濟(jì)心，則無論病性之寒熱，其脈象都表現(xiàn)為微細(xì)無力。同理，對于炙甘草湯證的脈結(jié)代，心動(dòng)悸也是因心腎不交所導(dǎo)致。因此，炙甘草湯的用意在于補(bǔ)助腎中氣化，俾其壯旺與心氣相救濟(jì)為要。

對于少陰熱證黃連阿膠湯證，張錫純認(rèn)為由于伏氣化熱竄入少陰，腎水為伏氣所阻，不能上濟(jì)心火所致。他根據(jù)臨證所見進(jìn)行了發(fā)揮，對于患病日久，或腎經(jīng)素有蘊(yùn)熱，又有伏氣化熱激發(fā)，以致心腎壯熱充實(shí)于上下者，此時(shí)非黃連阿膠湯所及，他另立坎離互根湯以補(bǔ)其不逮(生石膏、玄參、生懷山藥、野臺(tái)參、鮮白茅根、生雞子黃、甘草)，方中石膏、人參并用，既解少陰實(shí)熱，又能立復(fù)真陰，輔以茅根助腎氣上升與心火相濟(jì)。玄參性涼，質(zhì)輕多液，善清浮熱除心煩，其色黑入腎，協(xié)同雞子黃以滋腎補(bǔ)陰。張錫純謂此方用之救人，莫不隨手奏效(《傷寒論講義·少陰病黃連阿膠湯證》)。

對于少陰寒證附子湯證、吳茱萸湯證，張錫純認(rèn)為交通心腎的關(guān)鍵在于調(diào)理脾胃。他說“夫心腎之所以相交者，實(shí)賴脾胃之氣上下通行，是以內(nèi)煉家以腎為嬰兒，心為姹女。嬰兒詫女相會(huì)，必賴黃婆為媒。黃婆者，脾胃也”。(《傷寒論講義·少陰病吳茱萸湯證》)附子湯中的白術(shù)，吳茱萸湯中重用生姜，其立意均在于建運(yùn)中氣，使脾胃之氣上下通行，則心腎自能隨脾胃氣化之升降而息息相通。

3 結(jié)語

綜上所述，張錫純從氣化的角度闡發(fā)《傷寒論》，其立意有三:其一是用氣化揭示六經(jīng)病的病因病機(jī);其二是闡述了經(jīng)方對人身氣化升降出入的調(diào)節(jié)作用;其三是著眼于氣化，便抓住了《傷寒論》的辨證之魂，便能重新闡釋“少陽雖主半表半里，而傳經(jīng)卻在太陽、陽明之后”的疑難問題;便能與時(shí)俱進(jìn)，突破經(jīng)方不可隨意更改的傳統(tǒng)觀念，對其中的藥物、劑量靈活變通化裁，拓寬了經(jīng)方治療今病的思路，從而將傷寒的學(xué)術(shù)研究歸于實(shí)用，正如他所說“然吾人生古人之后，貴發(fā)古人所未發(fā)，不可以古人之才智囿我，實(shí)貴以古人之才智啟我，然后能于醫(yī)學(xué)有進(jìn)步也”，其創(chuàng)新圖治之精神則帶著深深的時(shí)代烙印。

清末民初正值西風(fēng)東漸之時(shí)，西醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國，流傳較快，影響較大。當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界一部分人崇尚維新，侈談西學(xué)，視中醫(yī)如草芥;另一部分人則確守舊章，對西醫(yī)學(xué)歧視，中西醫(yī)之間儼然成對峙之勢。在這種環(huán)境下，先生挺身而出，主張不分畛域，擇善而從，以彼之長補(bǔ)己之短，師古而不泥古，參西而不背中［8］。張錫純在比較中西醫(yī)兩個(gè)醫(yī)學(xué)體系的差別時(shí)指出:“西醫(yī)所長在實(shí)驗(yàn)，中醫(yī)所長在氣化?！睘榇?，他身體力行，單就研究《傷寒論》而言，不但在理論上做了很多探索，比如對三焦的考證，提出三焦為人身脂膜(網(wǎng)油)的觀點(diǎn)，還在臨床中善于中西藥合用，比如用山藥煮粥送服阿司匹林替代桂枝湯發(fā)汗。盡管受到時(shí)代的限制，張錫純匯通中西醫(yī)學(xué)不無牽強(qiáng)之處，但其活躍的思路卻能別開生面，獨(dú)辟蹊徑，雖參西并不失中醫(yī)本色，實(shí)開近現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合研究之先河。

［1］鄭贏洲.張錫純學(xué)術(shù)思想研究［M］.北京:中國古籍出版社，1989.

［2］吳明珠.張錫純傷寒學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

［3］張錫純.傷寒論講義［M］.北京:學(xué)苑出版社，2007.

［4］張錫純.醫(yī)學(xué)中中參西錄［M］.北京:中國文史出版社，2003.

［5］程昭寰.衷中參西的張錫純［M］.北京:北京燕山出版社，1986.

［6］魯兆麟，陳大舜.中醫(yī)各家學(xué)說［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.

［7］嚴(yán)世蕓.中醫(yī)各家學(xué)說［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003.

［8］裘沛然.中醫(yī)各家學(xué)說［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.