丁阿宏

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院·225300）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，而咯血又是肺結(jié)核常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。如搶救不及時(shí)，常可危及生命。在臨床護(hù)理工作中，我們細(xì)致地觀察病情，特別要注意咯血先兆，及時(shí)采取有效的治療和護(hù)理，在臨床上收到了很好的療效?，F(xiàn)將我科2010年01月—2010年08月收治的30例肺結(jié)核合并咯血患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

30例患者均為我科2010年01月—2010年08月住院患者，男性24例，女性6例；年齡20～78歲，平均53.1歲。所選病例均符合“肺結(jié)核病”診斷標(biāo)準(zhǔn)。

30例患者中浸潤性肺結(jié)核16例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核14例，痰菌陽性21例，痰菌陰性9例，并發(fā)肺部感染4例，并發(fā)2型糖尿病6例，電解質(zhì)紊亂5例，15例為肺結(jié)核復(fù)治患者。少量咯血22例（100ml以下），中量咯血（100～500ml）6例，大咯血(500ml)2例，發(fā)生窒息1例。

2 治療方法

入院后給予抗結(jié)核、抗感染、止血、祛痰、解痙平喘、補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡等治療。

中醫(yī)治療：肺結(jié)核相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)的“肺癆”病，病因?yàn)楦腥尽榜┫x”（結(jié)核桿菌），其病位主要在肺是，病理特點(diǎn)主在陰虛，進(jìn)而陰虛火旺，治療當(dāng)以補(bǔ)虛培元和治療殺蟲為主，方取白芨枇杷丸（《證治要決》），藥用白芨、蛤粉炒阿膠、生地、藕節(jié)、枇杷葉。日二次，水煎服。

3 護(hù)理過程

3.1 咯血的觀察與急救

3.1.1 觀察咯血先兆 如病人出現(xiàn)喉部癢感，胸悶，則是肺結(jié)核咯血先兆的主要表現(xiàn)。

3.1.2 觀察病人的面色、呼吸、心率、血壓及體態(tài)，咯血時(shí)囑病人頭低側(cè)臥位。

患者咯血時(shí)出冷汗，肢體冰涼，脈細(xì)弱，血壓下降，這是休克的表現(xiàn)，此時(shí)要馬上進(jìn)行抗休克處理。

3.1.3 觀察窒息先兆 窒息常發(fā)生于病情嚴(yán)重、極度衰弱、肺功能減退的患者，出血時(shí)無力咳出，使血塊堵塞氣管而引起窒息，患者感胸悶，呼吸不暢，精神緊張而掙扎坐起，繼而發(fā)生氣促和發(fā)鉗，有的病人則在噴射狀大咯血時(shí)突然停止呼吸，且出現(xiàn)面色灰暗，口唇青紫，這都是窒息先兆。護(hù)理人員應(yīng)馬上進(jìn)行床邊搶救，首先將患者取頭低腳高位，立即采取措施恢復(fù)呼吸道通暢，迅速取出喉部血塊，或用吸引器吸出血塊，必要時(shí)行氣管切開術(shù)，同時(shí)給予氧氣吸入。

3.1.4 大咯血時(shí)窒息的搶救 大咯血發(fā)生時(shí)應(yīng)積極采取有效措施配合搶救，囑其鎮(zhèn)靜，勿要屏氣，保持呼吸道通暢，輕輕將血咯出。予患側(cè)臥位，鼓勵(lì)患者用力咳嗽，并用壓舌板刺激咽部引起嘔吐反射，輕拍患者背部促使氣管內(nèi)淤血排出。如神志不清，則應(yīng)立即將患者上半身垂于床邊，并一手施扶，另一手輕拍患側(cè)背部，以利血液流出[1]。如發(fā)生窒息，應(yīng)立即清除口咽部的積血，充分做好吸痰、氣管插管、氣管切開搶救準(zhǔn)備工作，病情需要時(shí)給予支氣管鏡下取血塊，以解除呼吸道梗阻。同時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，中藥應(yīng)用祛痰止血法，原方加入花蕊石、廣郁金、血余炭，另吞三七粉。

3.2 護(hù)理干預(yù)

3.2.1 心理護(hù)理 初次住院的患者比較麻痹大意，對先兆癥狀不敏感，一旦大咯血時(shí)驚慌恐懼；反復(fù)咯血的患者比較有經(jīng)驗(yàn)、善于發(fā)現(xiàn)先兆，思想有準(zhǔn)備，一旦發(fā)生咯血較鎮(zhèn)靜；年老體弱的患者多有悲觀失望的情緒。因此， 我們強(qiáng)調(diào)因人而異做好心理護(hù)理。首先做好安慰工作讓患者鎮(zhèn)靜下來，使其配合搶救工作，必要時(shí)對嚴(yán)重?zé)┰锊话驳幕颊呓o予安定10mg肌肉注射，使之鎮(zhèn)靜。

3.2.2 呼吸道管理 由于病程長體質(zhì)弱，一些患者合并繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張及反復(fù)咯血等而存在繼發(fā)性感染[2]。首先向患者講解咳痰的重要意義，使患者認(rèn)識到進(jìn)行呼吸功能鍛煉的重要性以及有效排痰可以避免甚至消除并發(fā)癥，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[3]。具體做法：（1）人工叩背排痰法。扶患者坐起或側(cè)臥位，操作者一手輕輕按壓傷口，另一手手掌呈杯狀，有節(jié)奏地反復(fù)叩擊痰潴留肺段的相應(yīng)胸壁，使黏稠分泌物松動(dòng)，協(xié)助患者將痰液咳出。（2）電動(dòng)吸痰術(shù)，對咳嗽無效或不合作的患者必須采用鼻導(dǎo)管刺激聲門附近以誘發(fā)嗆咳[4]，操作必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰動(dòng)作要輕柔、迅速，同時(shí)要注意觀察心率及心律變化，若患者出現(xiàn)惡心、紫紺、多汗等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止吸痰，以免發(fā)生意外。

3.2.3 營養(yǎng)護(hù)理 結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，對患者科學(xué)的飲食指導(dǎo)，對增加機(jī)體免疫力、提高治療效果、促進(jìn)疾病早日痊愈至關(guān)重要[5]。指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、富含維生素的食物，忌辛辣刺激性食物，少量多餐，食欲差者要保持口腔內(nèi)清潔舒適，飲食宜清淡、食物多樣，葷素搭配，對于藥物引起惡心、嘔吐者，囑其飯后服藥，以減輕胃腸道反應(yīng)。

3.2.4 咯血復(fù)蘇后的觀察與護(hù)理 囑患者絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，穩(wěn)定患者情緒，保證患者充分休息，盡快恢復(fù)體力；密切注意患者以防窒息，嚴(yán)密觀察其窒息先兆，防止患者再窒息的發(fā)生。特別是在夜班時(shí)，加強(qiáng)巡視，提高警惕；預(yù)防感染，做好患者的口腔護(hù)理，密切觀察患者體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高熱量、富營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，特別要注意保持大便通暢，以防增加腹壓致咯血及窒息再次發(fā)生。

4 護(hù)理結(jié)果與評價(jià)

（1）通過充分估計(jì)出血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血先兆、窒息的發(fā)生，積極實(shí)施治療方案，30例患者癥狀好轉(zhuǎn)，咯血停止，未發(fā)現(xiàn)死亡病例。

（2）通過充分的做好搶救準(zhǔn)備，做好血常規(guī)和血型鑒定，做好輸液輸血的準(zhǔn)備，30例肺結(jié)核合并咯血患者均康復(fù)出院。

（3）通過護(hù)理干預(yù)和心理護(hù)理，30例患者均對肺結(jié)核咯血的相關(guān)知識、同種病例的治愈率有充分了解，積極配合搶救，療效顯著。

5 結(jié)論

肺結(jié)核合并咯血患者心理負(fù)擔(dān)重、營養(yǎng)狀況差、并發(fā)癥多、病情重且變化快，因此護(hù)理人員必須熟練掌握該病患者的并發(fā)癥，盡早、盡快開放氣道，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣道內(nèi)分泌物、血塊，嚴(yán)密觀察生命體征、周圍循環(huán)情況，對于有力咳嗽者，指導(dǎo)其咳出血塊，無力咳嗽者采取頭低足高位，保證呼吸道通暢。另外，平時(shí)加強(qiáng)宣教，如營養(yǎng)評估、保持大便通暢、勿用力排便等，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理，避免護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，有利于病人病情恢復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1] 田亞敏.肺結(jié)核大咯血窒息患者的搶救與護(hù)理[J].河北中醫(yī),2011 ，33 （1）：129-130

[2] 王翠嫻，孫順興.耐多藥肺結(jié)核患者外科手術(shù)治療的護(hù)理[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生， 2011 ，1 （141 ）；61-62

[3] 吳軼穎.全肺切除術(shù)后有效排痰的護(hù)理干預(yù)[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ，2007,24(4)：404.

[4] 劉淑麗，范雪梅，張艷梅.肺結(jié)核患者手術(shù)前后的排痰護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011 ，8（11）：95-96

[5] 薛艷霞，馬玉萍，等。 開放性埋藥治療淋巴結(jié)結(jié)核的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志， 2005，12(9B)：2642-2643。