李 鐘 張俊忠

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南 250014）

第五跖骨基底部撕脫骨折是臨床常見的足部骨折之一，由于足底腱膜的穩(wěn)定作用，該類型骨折一般移位較小且穩(wěn)定性較好，一般以保守治療為主[2]。也因此臨床上經(jīng)常低估其帶來的功能障礙。第五跖骨基底部是腓骨短肌、腓骨第三肌及小趾外展肌部分肌腱的附著處，第五跖骨基底部雖不是足部的主要負(fù)重點(diǎn)，但卻是使足部背屈、外翻及提高足的外側(cè)縱弓的肌肉收縮的作用力點(diǎn)。所以該骨折有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)應(yīng)積極手術(shù)，否則很可能留下嚴(yán)重后遺癥。我院于2009年09月至2012年05月對(duì)40例第五跖骨基底部撕脫骨折采取手術(shù)治療，均取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院于2009年09月至2012年05月手術(shù)治療的40例第五跖骨基底部撕脫骨折患者，其中男21例，女19例：左側(cè)16例，右側(cè)24例，其中20例克氏針張力帶固定，13例空心釘固定，2例騎縫釘固定，5例鎖定接骨板固定。受傷機(jī)制均為扭傷且閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間1～10天，平均3天。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)X 線片診斷且以Dameron 分型屬Ⅰ區(qū)骨折；（2）手術(shù)適應(yīng)證均為骨折移位超過2mm 或累及跖骰關(guān)節(jié)面超過30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）足部血供情況差或皮膚切口處軟組織條件差；（2）骨折無明顯移位；（3）Dameron 分型為Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)；（4）下肢嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變等。

1.2 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，氣囊止血帶下手術(shù)。手術(shù)入路取第5 跖骨粗隆部的縱行切口約2cm，逐層切開并保護(hù)血管及腓腸神經(jīng)，暴露骨折端，直視下復(fù)位，根據(jù)骨折塊具體情況，選擇合適的內(nèi)固定物。骨塊較大并完整且骨質(zhì)條件好者，可在透視下經(jīng)皮空心釘固定；另外骨折塊較小，空心釘過大不適用時(shí)，可采用騎縫釘切開固定；選擇螺釘固定時(shí)，在必要時(shí)可加用墊圈；骨折塊不完整，且≥2 塊時(shí)，可采用克氏針張力帶鋼絲固定；陳舊性骨折不愈合有骨缺損需植骨時(shí)可使用鎖定接骨板固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，未行石膏或其他固定，術(shù)后第2天即可主動(dòng)行足趾、踝部功能鍛煉，3天后可穿前足免負(fù)重鞋下床負(fù)重行走。術(shù)后2～3周拆線，術(shù)后第4、6、8、12周復(fù)查X 線片，觀察骨折愈合情況，正確判斷負(fù)重行走時(shí)間。

2 結(jié)果

本組術(shù)后29例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為7～24個(gè)月，平均14個(gè)月，傷口均為一期愈合，無感染。骨折愈合時(shí)間為2.5～3.6個(gè)月，平均為3個(gè)月。X 線片檢查示骨折均愈合，無骨折不愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等情況出現(xiàn)。完全下地負(fù)重時(shí)間6～8周。參照AOFAS 中前足功能評(píng)分為86～100分，平均(92.9±5.4)分；VAS 疼痛評(píng)分為0～2 分，平均(0.5±0.7)分，術(shù)后療效均滿意。

3 結(jié)論

3.1 第5 跖骨基底部撕脫骨折的手術(shù)選擇的必要性

第5 跖骨是足外側(cè)縱弓及橫弓的重要組成部分，其完整性對(duì)于足功能的正常發(fā)揮起重要作用。若骨折時(shí)不及時(shí)選擇正確的治療方法，會(huì)造成嚴(yán)重的后遺癥，如骨折延遲愈合或不愈合（頑固性疼痛、骨壞死等）、畸形愈合（第5 跖骨內(nèi)翻）、足底壓力分布異常（跖痛癥）等，從而嚴(yán)重影響患者的正常生活。對(duì)于第五跖骨基底部撕脫骨折的手術(shù)指征。Heineck[3]等指出，第5 跖骨基底部撕脫骨折移位超過2mm 及關(guān)節(jié)面受累超過30%時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療。

3.2 第5 跖骨基底部骨折的分類及手術(shù)治療選擇

第五跖骨基底部由于其具有粗隆部而與其他跖骨不同，根據(jù)Dameron與Lawrencehe和Botte[4]的報(bào)道，把第五跖骨基底部骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為第五跖骨基底粗隆部骨折，多為撕脫骨折；Ⅱ區(qū)為第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常為橫形，又稱Jones骨折，有時(shí)可累及4、5跖間關(guān)節(jié)面；Ⅲ區(qū)為干骺以遠(yuǎn)15mm近端骨干骨折，常為疲勞骨折。此骨折大多可經(jīng)保守治療取得滿意效果，但是如果骨折明顯移位超過2mm或累及第五跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面超過30%，骨折不愈合的可能性大，而且復(fù)位不理想很容易導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥，應(yīng)行手術(shù)治療，并根據(jù)骨折塊具體情況，選擇合適的內(nèi)固定物。骨塊較大并完整且骨質(zhì)條件好者，可在透視下經(jīng)皮空心釘固定，且具有創(chuàng)傷小、不破壞局部血運(yùn)等優(yōu)點(diǎn)；另外骨折塊較小，空心釘過大不適用時(shí)，可采用騎縫釘切開固定，可以減少骨折塊因螺釘較粗而碎裂的風(fēng)險(xiǎn)；選擇螺釘固定時(shí)，在必要時(shí)可加用墊圈；骨折塊不完整，且≥2塊時(shí)，可采用克氏針張力帶鋼絲固定；陳舊性骨折不愈合有骨缺損需植骨時(shí)可使用鎖定接骨板固定，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)妥的固定目的[5]。本組中20例克氏針張力帶固定，13例空心釘固定，2例騎縫釘固定，5例鎖定接骨板固定，術(shù)后療效均滿意。另外由于固定滿意，術(shù)后第二天即可主動(dòng)行功能鍛煉，預(yù)防了廢用性骨質(zhì)疏松與功能障礙，此種手術(shù)治療選擇應(yīng)予推廣。

［1］Dameron TB Jr.Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal.J Bone Joint Surg Am，1975，57(6) ∶ 788～792.

［2］姜保國，付中國，張殿英，等.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(7)∶398～400.

［3］Heineck J，Liebscher T，Zwipp.Fifth metatarsal base avulsion fractures.Orthop Trauma，2001，9：141～147.

［4］Lawrence SJ，Botte MJ.Jones fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal.Foot Ankle，1993，14(6)：358～365.

［5］俞光榮，李兵，楊云峰，等.微型T 形鋼板治療跖骨頸骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（11）：958～959.