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        腎性水腫探賾

        2013-04-09 06:38:40于婷婷
        黑龍江中醫(yī)藥 2013年5期
        關鍵詞:腎性水腫病水液

        王 冬 張 芯 于婷婷

        (黑龍江中醫(yī)藥大學·哈爾濱 150040)

        水腫(edema)是指過多的液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫。腎性水腫在祖國醫(yī)學中大致歸屬于“水氣病”范疇。然而本病致病因素繁雜,癥狀復雜多樣,歷代醫(yī)家亦見仁見智,眾說紛紜,莫衷一是。筆者認為從臟腑關系論治腎性水腫對指導臨床頗有深意,為求竹頭木屑之利,茲據(jù)所積累的資料及導師張佩青教授經(jīng)驗,現(xiàn)歸納整理辨析如下:

        1 歷代醫(yī)家對水腫病的認識

        《素問·水熱穴論》曰:“勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢于風,內(nèi)不得入于藏府,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫,本之于腎,名曰風水?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘀赋觯骸爸T濕腫滿,皆屬于脾”。可見在《內(nèi)經(jīng)》時代,對水腫病的發(fā)病已認識到與肺,脾,腎有關。對于水腫的治療,《素問·湯液醪醴論》提出“平治與權衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府”的治療原則,這一原則,一直沿用至今。

        漢代張仲景對水腫的分類較《內(nèi)經(jīng)》更為詳細,在《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱,分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。如其描述風水脈證:“寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大有熱,名曰風水?!痹摃指鶕?jù)五臟發(fā)病的機制及證候將水腫分為心水、肝水、肺水,脾水,腎水。在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則:“諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發(fā)汗乃愈?!?/p>

        唐代孫思邈對于水腫的認識續(xù)有闡發(fā),在《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽,并指出水腫有五不治:“一、面腫蒼黑,是肝敗不治;二、掌腫無紋理,是心敗不治;三,腰腫無紋理,是肺損不治;四、陰腫不起者,是腎敗不治;五、臍滿反腫者,是脾敗不治?!边@些論述為水腫病的護理及預后判斷提供了寶貴經(jīng)驗。

        宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類?!稘健に[門》說:“陰水為病,脈來沉遲,色多青白,不煩不渴,小便澀少而清,大腹多泄……陽水為病,脈來沉數(shù),色多黃赤,或煩或渴,小便赤澀,大腹多閉?!边@一分類法,區(qū)分了虛實兩類不同性質的水腫,為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎。對于水腫的治療,嚴用和又倡導溫脾暖腎之法,在前人汗、利、攻的基礎上開創(chuàng)了補法。此后,《仁齋直指方·虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。

        明代李梃《醫(yī)學入門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因學說,對水腫的認識日趨成熟。

        2 腎性水腫的病因病機

        腎性水腫病因病機無外虛實,在形成過程中,在初期常由于外邪侵襲,或內(nèi)濕為患,而正氣不足則是本病發(fā)生的內(nèi)在原因。若久病,或失治、誤治導致肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑代謝水液的功能失調(diào),而使本病纏綿難愈,成為危重之證。

        2.1 肺脾腎論

        水腫是由于機體臟腑水液代謝功能失調(diào)而致,與多個臟腑有關,尤以肺脾腎為之關鍵。肺主氣,主宣發(fā)和肅降,通調(diào)水道。肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能對體內(nèi)水液輸布、運行、排泄起疏導調(diào)節(jié)作用。故曰:“肺主行水”和“肺為水之上源”之說。脾主運化,運化水液。脾失健運,水濕停聚,泛于肌膚而成水腫?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈诽岢觥扒鍧衲[滿,皆屬于脾”。腎為先天之本,為“水火之宅”內(nèi)藏真陰真陽,腎主行水,腎陽的氣化作用對全身氣化功能的發(fā)揮和水液代謝有重要作用。腎陽不足,命門火衰,不能化氣行水,亦使膀胱氣化失常,開合不利,水液內(nèi)停,形成水腫?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚小澳I者,胃之關也,關門不利,故奴役水而從其類也。上下溢于肌膚,故為附腫。胝腫者,聚水而生病也。”由此可見肺脾腎三臟功能失調(diào)是水腫病發(fā)病的關鍵之一,故《景岳全書·腫脹篇》指出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行?!逼渲兄赋隽艘阅I為本,肺為標,脾為制水之臟,三臟是相互聯(lián)系的,同時又是相互制約的。

        2.2 從肝論治

        水不自行,賴氣以動,氣行則水行。三焦主持諸氣,為人體氣機升降出入、水液運行的通道。肝主疏泄,氣機調(diào)達而無抑郁。若肝的疏泄功能正常,肝氣調(diào)達,則臟腑氣機調(diào)和,升降出入有序。一旦情志失調(diào),則影響肝的疏泄功能而致肝氣郁滯。肝郁氣滯可導致三焦氣機不暢,郁而不達,影響其氣化功能?!端貑枴吩疲骸叭拐?,決瀆之官,水道出焉。”三焦既是氣機升降出入的通道,也是水液運行的路徑,水因氣行,故氣滯則水停。若肝郁氣滯,累及三焦致使氣機不暢,水道水通,則水停體內(nèi),泛溢肌膚而為水腫。這正如任應秋先生所說:“三焦的病變以病氣為主,而漸及于水”之理所在。[1]

        2.3 陰陽不調(diào)說

        《素問·生氣通天論》:“因于氣為腫,四維相代,陽氣乃竭”。《素問·陰陽別論》又云:“三陰結謂之水”?!鹅`樞·五癃津液別》:“五谷之津液,因陰陽不和,氣道不通,四海閉塞,三焦不瀉,津液不化,水谷并入腸胃之中,別于回腸,留于下焦,不得滲于膀胱,則下焦脹,水溢則為水脹?!北姸嗾撌霰砻?,陰陽不調(diào)是《內(nèi)經(jīng)》時期,水氣病發(fā)病的主要機理。張景岳亦重視陰陽之機在水氣病發(fā)病過程中的地位,言“病在水分者,以陰勝于陽,而肌膚皆腫”,“蓋水之與氣,雖為同類,但陽旺則氣化,而水即為精,陽衰則氣不化,而精即為水”,“陰中無陽則氣不能化,所以水道不通,溢而為腫”。李中梓、喻昌等醫(yī)家亦持此說。且張璐在《張氏醫(yī)通》中將“平衡權治者”釋義為“使陰陽各得其平也……陰陽平治,水氣自去?!鼻濉だ铊I亦云“人身一小天地,陰陽和則健運不息,所以成云行雨施之用,今陰陽乖逆,則氣機不運,身中之陰氣盡化為水”。[2]

        2.4 氣血水同源理論

        對于水,廣義講泛指人體內(nèi)一切津液,津液和血一樣,均來源于水谷精微。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!边@說明血這一基本物質來源于水谷,在其生成過程中,與津液(水)同步產(chǎn)生并且互生。又如《靈樞·邪客》所云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑,以應刻數(shù)焉?!闭f明中焦受氣取汁的同時,人體的水液同樣通過飲入于胃、脾的升清與肺的通調(diào)達灌周身。其中存于脈外、散布于間隙的是水液與營氣相混,注之于脈的為血液。所以血與水通過氣化作用出入脈道內(nèi)外,互生互化,維持動態(tài)平衡。[3]

        3 水腫病治法

        腎性水腫,治療當以恢復臟腑的氣化功能并消除水腫為目的,治療時應辨其部位、察其表里、別其虛實,急則治其標,緩則治其本,具體如下。

        3.1 急則治其標

        治標以祛邪退腫為主要目的,多用發(fā)汗利小便的方法,及久病水瘀互結時應用活血利水法,即《內(nèi)經(jīng)》治療水腫的“去菀陳”、“開鬼門”及“去菀陳莝”法。

        3.1.1 發(fā)汗利小便法 張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎上提出更為詳盡的治則“諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”,“病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水可下之”,發(fā)汗之法常用于水腫兼有表證者。發(fā)汗可使肺氣宣通,即可使水邪從外而散;又可使肺氣肅降,通調(diào)水道助利水藥使水邪從小便而出。《醫(yī)門棒喝》中云:“太陽經(jīng)主一身之表,與肺合于皮毛,而統(tǒng)營衛(wèi)”,可知只利尿而不散表則七竅不開下竅亦難通利,同時宣散,則太陽膀胱氣化上行外達,充于皮毛,陽氣敷暢,營衛(wèi)調(diào)和,水濕之邪俱去矣。發(fā)汗利小便是治療水腫標證的基本方法,并可在治本的同時輔以標法可以使邪有去除之通路,水邪俱去。但有一點需要明確,即是浮腫而小便不利還是浮腫而小便數(shù),小溲不利可用開鬼門,潔凈府之法,而溲頻浮腫以陽虛不能蒸騰化氣為因,不能利尿,利尿則傷腎,病益篤矣。

        3.1.2 活血利水法 水與血相互滋生,相互依行,《血證論》指出:“病血者未嘗不病水,病水者未嘗不病血?!彼】芍卵觯核[日久,水濕停積,一則久病入絡,氣機不利,血流不暢,成為瘀血,二則臟腑陽氣受損,血失溫運而滯留。瘀血可致水腫:瘀血阻肺,不能通調(diào)水道,水蓄上焦,泛濫為腫;瘀血阻心,心陽不振,循行不利,發(fā)為水腫;血瘀肝脾,脾之運化失健,肝之疏泄失常,水停中焦,發(fā)為水腫;瘀血在腎,腎之溫煦失司,膀胱氣化失調(diào),可致水停下焦。瘀血是腎病水腫的原因之一,又是水腫的結果。所以在腎病綜合征中水濕瘀血交互為患的病證應以活血利水為要。

        3.2 緩則治其本

        中醫(yī)治病必求其本,疏其流,必清其源,若不清其源而徒治其流,或水腫反復,或水腫益篤。而緩則治其本中又根據(jù)臟腑病證的“以此及彼”再分標本,腎性水腫,當分腎為主因還是客因,腎為主因當判斷其所傳之臟,為客因當判斷首病之臟,主因當主治,客因當從治。根據(jù)上述臟腑關系理論可以得出結論:

        3.2.1 補肺利水法 肺氣不足,氣機升降失調(diào),難以正常肅降,從而形成水腫。所以,“水之上源”必依賴肺氣的氣化與推動,方可源潔流長。對肺失宣化的水腫,則當補肺氣,助升降,通水道。仲景于此善用黃芪,諸如防己黃芪湯、防己茯苓湯、黃芪桂枝苦酒湯及桂枝加黃芪湯等皆是從肺論治的思維,為后世醫(yī)家所推崇。

        3.2.2 健脾利水法 脾虛健運失司是腎性形成的重要環(huán)節(jié)?!秲?nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿,皆屬于脾”是后世醫(yī)家從脾治水的重要理論依據(jù)。臨床上慢性腎炎凡證屬脾氣虛,運化失職,治療均宜用健脾利水法。藥物則可擷取黃芪、白術、茯苓、生姜、甘草、大棗、枳實等健脾益氣之藥。如有熱者,用豬苓湯合五皮飲加減;脾虛甚者用參苓白術散加上利水之藥;脾陽虛者,溫運脾陽利水濕,用實脾飲加減。

        3.2.3 溫腎化氣利水法 腎性水腫乃肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致,其本為腎?!吨胁亟?jīng)》記載:“水者,腎之制也,腎者,人之本也,腎氣壯,則水還于海,腎氣虛,則水散于皮?!惫誓I性水腫表現(xiàn)為虛證者,益腎是治療的關鍵,分之有溫腎化氣和滋腎化陰二法。溫腎化氣,利尿消腫法,代表方劑首推濟生腎氣丸(炮附子、茯苓、澤瀉、山藥、山茱萸、地黃、丹皮、肉桂、川牛膝、車前子),主治腰膝酸軟,畏寒,小便不利,口不渴,脈沉,舌淡的水腫。若寒甚而水腫明顯的,可先予真武湯(炮附子、茯苓、白術、白芍、生姜)壯腎陽以制陰寒,待寒水漸退,再予濟生腎氣丸。

        綜上所述,腎性水腫,因機較為復雜,癥狀百出而多變,治療亦頗為棘手,然為醫(yī)者若謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之。即在盡可能詳盡地審疾察癥,完整地占有四診資料的基礎上,通過由此及彼、由表及里的歸納概括,分析綜合,由證知機,由機立法,由法遣藥,多能取得良好的療效。

        [1]車德亞,陳新.水腫從肝論治探識[J].四川中醫(yī),2010,28(5):33-35.

        [2]姜德友,王兵,李楊.水氣病源流考[J].中華中醫(yī)藥學刊,2009,27(12):2479-2482.

        [3]葉太生.《金醫(yī)要略》水氣病氣、血、水三分辨證探析[J].國醫(yī)論壇,2004,19(5):2-3.

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