王 冬 張 芯 于婷婷

（黑龍江中醫(yī)藥大學·哈爾濱 150040）

水腫（edema）是指過多的液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫。腎性水腫在祖國醫(yī)學中大致歸屬于“水氣病”范疇。然而本病致病因素繁雜，癥狀復雜多樣，歷代醫(yī)家亦見仁見智，眾說紛紜，莫衷一是。筆者認為從臟腑關(guān)系論治腎性水腫對指導臨床頗有深意，為求竹頭木屑之利，茲據(jù)所積累的資料及導師張佩青教授經(jīng)驗，現(xiàn)歸納整理辨析如下：

1 歷代醫(yī)家對水腫病的認識

《素問·水熱穴論》曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘀赋觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。可見在《內(nèi)經(jīng)》時代，對水腫病的發(fā)病已認識到與肺，脾，腎有關(guān)。對于水腫的治療，《素問·湯液醪醴論》提出“平治與權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則，這一原則，一直沿用至今。

漢代張仲景對水腫的分類較《內(nèi)經(jīng)》更為詳細，在《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。如其描述風水脈證：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大有熱，名曰風水。”該書又根據(jù)五臟發(fā)病的機制及證候?qū)⑺[分為心水、肝水、肺水，脾水，腎水。在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！?/p>

唐代孫思邈對于水腫的認識續(xù)有闡發(fā)，在《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽，并指出水腫有五不治：“一、面腫蒼黑，是肝敗不治；二、掌腫無紋理，是心敗不治；三，腰腫無紋理，是肺損不治；四、陰腫不起者，是腎敗不治；五、臍滿反腫者，是脾敗不治?！边@些論述為水腫病的護理及預后判斷提供了寶貴經(jīng)驗。

宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類?！稘健に[門》說：“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腹多泄……陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大腹多閉。”這一分類法，區(qū)分了虛實兩類不同性質(zhì)的水腫，為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎(chǔ)。對于水腫的治療，嚴用和又倡導溫脾暖腎之法，在前人汗、利、攻的基礎(chǔ)上開創(chuàng)了補法。此后，《仁齋直指方·虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。

明代李梃《醫(yī)學入門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說，對水腫的認識日趨成熟。

2 腎性水腫的病因病機

腎性水腫病因病機無外虛實，在形成過程中，在初期常由于外邪侵襲，或內(nèi)濕為患，而正氣不足則是本病發(fā)生的內(nèi)在原因。若久病，或失治、誤治導致肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑代謝水液的功能失調(diào)，而使本病纏綿難愈，成為危重之證。

2.1 肺脾腎論

水腫是由于機體臟腑水液代謝功能失調(diào)而致，與多個臟腑有關(guān)，尤以肺脾腎為之關(guān)鍵。肺主氣，主宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道。肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能對體內(nèi)水液輸布、運行、排泄起疏導調(diào)節(jié)作用。故曰：“肺主行水”和“肺為水之上源”之說。脾主運化，運化水液。脾失健運，水濕停聚，泛于肌膚而成水腫。《素問·至真要大論篇》提出“清濕腫滿，皆屬于脾”。腎為先天之本，為“水火之宅”內(nèi)藏真陰真陽，腎主行水，腎陽的氣化作用對全身氣化功能的發(fā)揮和水液代謝有重要作用。腎陽不足，命門火衰，不能化氣行水，亦使膀胱氣化失常，開合不利，水液內(nèi)停，形成水腫。《素問·水熱穴論》有“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故奴役水而從其類也。上下溢于肌膚，故為附腫。胝腫者，聚水而生病也?！庇纱丝梢姺纹⒛I三臟功能失調(diào)是水腫病發(fā)病的關(guān)鍵之一，故《景岳全書·腫脹篇》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！逼渲兄赋隽艘阅I為本，肺為標，脾為制水之臟，三臟是相互聯(lián)系的，同時又是相互制約的。

2.2 從肝論治

水不自行，賴氣以動，氣行則水行。三焦主持諸氣，為人體氣機升降出入、水液運行的通道。肝主疏泄，氣機調(diào)達而無抑郁。若肝的疏泄功能正常，肝氣調(diào)達，則臟腑氣機調(diào)和，升降出入有序。一旦情志失調(diào)，則影響肝的疏泄功能而致肝氣郁滯。肝郁氣滯可導致三焦氣機不暢，郁而不達，影響其氣化功能。《素問》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦既是氣機升降出入的通道，也是水液運行的路徑，水因氣行，故氣滯則水停。若肝郁氣滯，累及三焦致使氣機不暢，水道水通，則水停體內(nèi)，泛溢肌膚而為水腫。這正如任應秋先生所說：“三焦的病變以病氣為主，而漸及于水”之理所在。[1]

2.3 陰陽不調(diào)說

《素問·生氣通天論》：“因于氣為腫，四維相代，陽氣乃竭”。《素問·陰陽別論》又云：“三陰結(jié)謂之水”。《靈樞·五癃津液別》：“五谷之津液，因陰陽不和，氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并入腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲于膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹?！北姸嗾撌霰砻?，陰陽不調(diào)是《內(nèi)經(jīng)》時期，水氣病發(fā)病的主要機理。張景岳亦重視陰陽之機在水氣病發(fā)病過程中的地位，言“病在水分者，以陰勝于陽，而肌膚皆腫”，“蓋水之與氣，雖為同類，但陽旺則氣化，而水即為精，陽衰則氣不化，而精即為水”，“陰中無陽則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫”。李中梓、喻昌等醫(yī)家亦持此說。且張璐在《張氏醫(yī)通》中將“平衡權(quán)治者”釋義為“使陰陽各得其平也……陰陽平治，水氣自去?！鼻濉だ铊I亦云“人身一小天地，陰陽和則健運不息，所以成云行雨施之用，今陰陽乖逆，則氣機不運，身中之陰氣盡化為水”。[2]

2.4 氣血水同源理論

對于水，廣義講泛指人體內(nèi)一切津液，津液和血一樣，均來源于水谷精微?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@說明血這一基本物質(zhì)來源于水谷，在其生成過程中，與津液(水)同步產(chǎn)生并且互生。又如《靈樞·邪客》所云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應刻數(shù)焉?！闭f明中焦受氣取汁的同時，人體的水液同樣通過飲入于胃、脾的升清與肺的通調(diào)達灌周身。其中存于脈外、散布于間隙的是水液與營氣相混，注之于脈的為血液。所以血與水通過氣化作用出入脈道內(nèi)外，互生互化，維持動態(tài)平衡。[3]

3 水腫病治法

腎性水腫，治療當以恢復臟腑的氣化功能并消除水腫為目的，治療時應辨其部位、察其表里、別其虛實，急則治其標，緩則治其本，具體如下。

3.1 急則治其標

治標以祛邪退腫為主要目的，多用發(fā)汗利小便的方法，及久病水瘀互結(jié)時應用活血利水法，即《內(nèi)經(jīng)》治療水腫的“去菀陳”、“開鬼門”及“去菀陳莝”法。

3.1.1 發(fā)汗利小便法 張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上提出更為詳盡的治則“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水可下之”，發(fā)汗之法常用于水腫兼有表證者。發(fā)汗可使肺氣宣通，即可使水邪從外而散；又可使肺氣肅降，通調(diào)水道助利水藥使水邪從小便而出。《醫(yī)門棒喝》中云：“太陽經(jīng)主一身之表，與肺合于皮毛，而統(tǒng)營衛(wèi)”，可知只利尿而不散表則七竅不開下竅亦難通利，同時宣散，則太陽膀胱氣化上行外達，充于皮毛，陽氣敷暢，營衛(wèi)調(diào)和，水濕之邪俱去矣。發(fā)汗利小便是治療水腫標證的基本方法，并可在治本的同時輔以標法可以使邪有去除之通路，水邪俱去。但有一點需要明確，即是浮腫而小便不利還是浮腫而小便數(shù)，小溲不利可用開鬼門，潔凈府之法，而溲頻浮腫以陽虛不能蒸騰化氣為因，不能利尿，利尿則傷腎，病益篤矣。

3.1.2 活血利水法 水與血相互滋生，相互依行，《血證論》指出：“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血。”水病可致血瘀：水腫日久，水濕停積，一則久病入絡(luò)，氣機不利，血流不暢，成為瘀血，二則臟腑陽氣受損，血失溫運而滯留。瘀血可致水腫：瘀血阻肺，不能通調(diào)水道，水蓄上焦，泛濫為腫；瘀血阻心，心陽不振，循行不利，發(fā)為水腫；血瘀肝脾，脾之運化失健，肝之疏泄失常，水停中焦，發(fā)為水腫；瘀血在腎，腎之溫煦失司，膀胱氣化失調(diào)，可致水停下焦。瘀血是腎病水腫的原因之一，又是水腫的結(jié)果。所以在腎病綜合征中水濕瘀血交互為患的病證應以活血利水為要。

3.2 緩則治其本

中醫(yī)治病必求其本，疏其流，必清其源，若不清其源而徒治其流，或水腫反復，或水腫益篤。而緩則治其本中又根據(jù)臟腑病證的“以此及彼”再分標本，腎性水腫，當分腎為主因還是客因，腎為主因當判斷其所傳之臟，為客因當判斷首病之臟，主因當主治，客因當從治。根據(jù)上述臟腑關(guān)系理論可以得出結(jié)論：

3.2.1 補肺利水法 肺氣不足，氣機升降失調(diào)，難以正常肅降，從而形成水腫。所以，“水之上源”必依賴肺氣的氣化與推動，方可源潔流長。對肺失宣化的水腫，則當補肺氣，助升降，通水道。仲景于此善用黃芪，諸如防己黃芪湯、防己茯苓湯、黃芪桂枝苦酒湯及桂枝加黃芪湯等皆是從肺論治的思維，為后世醫(yī)家所推崇。

3.2.2 健脾利水法 脾虛健運失司是腎性形成的重要環(huán)節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”是后世醫(yī)家從脾治水的重要理論依據(jù)。臨床上慢性腎炎凡證屬脾氣虛，運化失職，治療均宜用健脾利水法。藥物則可擷取黃芪、白術(shù)、茯苓、生姜、甘草、大棗、枳實等健脾益氣之藥。如有熱者，用豬苓湯合五皮飲加減；脾虛甚者用參苓白術(shù)散加上利水之藥；脾陽虛者，溫運脾陽利水濕，用實脾飲加減。

3.2.3 溫腎化氣利水法 腎性水腫乃肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致，其本為腎?！吨胁亟?jīng)》記載：“水者，腎之制也，腎者，人之本也，腎氣壯，則水還于海，腎氣虛，則水散于皮?！惫誓I性水腫表現(xiàn)為虛證者，益腎是治療的關(guān)鍵，分之有溫腎化氣和滋腎化陰二法。溫腎化氣，利尿消腫法，代表方劑首推濟生腎氣丸(炮附子、茯苓、澤瀉、山藥、山茱萸、地黃、丹皮、肉桂、川牛膝、車前子)，主治腰膝酸軟，畏寒，小便不利，口不渴，脈沉，舌淡的水腫。若寒甚而水腫明顯的，可先予真武湯(炮附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜)壯腎陽以制陰寒，待寒水漸退，再予濟生腎氣丸。

綜上所述，腎性水腫，因機較為復雜，癥狀百出而多變，治療亦頗為棘手，然為醫(yī)者若謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之。即在盡可能詳盡地審疾察癥，完整地占有四診資料的基礎(chǔ)上，通過由此及彼、由表及里的歸納概括，分析綜合，由證知機，由機立法，由法遣藥，多能取得良好的療效。

[1]車德亞，陳新.水腫從肝論治探識[J].四川中醫(yī)，2010，28(5)：33-35.

[2]姜德友，王兵，李楊.水氣病源流考[J].中華中醫(yī)藥學刊，2009，27(12)：2479-2482.

[3]葉太生.《金醫(yī)要略》水氣病氣、血、水三分辨證探析[J].國醫(yī)論壇，2004，19(5)：2-3.