孫玉濤 丁淑強

（天津中醫(yī)藥大學· 300193）

黃元御為清代乾隆年間的醫(yī)學家，自幼聰明過人，一生精研醫(yī)理，對《內經》、《周易》、《難經》、《傷寒》及內外婦兒本草皆有研究，尊黃帝岐伯越人仲景為四圣，融匯四家之所長，形成了自己的理論體系：氣機升降理論。而對消渴亦有獨到的認識，《四圣心源·消渴根原》中對消渴的病機闡述精辟，筆者就其學術思想作一探討，望同道指正。

1 調肝膽 理疏泄 清風達木

傳統(tǒng)理論多從陰虛燥熱立論治療消渴［1］。至乾隆年間，黃元御在精研《內經》、《傷寒》、《金匱》的基礎上提出：消渴之病源于肝木之郁。故黃氏在治療消渴時尤為重視木氣之調達。黃氏認為：“消渴者，足厥陰病也”［2］。木氣舒達則可正?；幕穑幕痫@明之余降為膽中少陽之火，相火清降則終歸于腎水之中。其《四圣心源》中指出，風木之性，專欲疏泄，若肝木遏抑，疏泄不遂，木氣不能化生心火，轉而風性凸顯。厥陰風木與少陽相火，相為表里，肝木郁遏必然導致膽火不能順降，相火失其蟄藏之本，泄而為禍。相火泄下陷于膀胱則病淋，相火泄上逆于胸膈而病消。上病消渴，不但迫于相火之燔灼，又得風木之扇，“風火合邪，津血耗傷而致燥渴”［2］。其中膽火病，又因風木郁遏而起。故言，風木之郁是消渴病的根結所在。

2 辨氣機 明逆順 顧護脾胃

在辯證方面黃氏以氣機升降為綱，強調土樞四象，顧護脾胃為條暢升降之根本。氣機升降之理即：脾胃為中，肝肺心腎為四維，脾土左升至半為肝木、至極為君火。胃土右降至半為金、至極為寒水。中氣（脾胃）如軸，四維（肝、心、肺、腎）為輪。消渴病在厥陰，亦有脾胃之虛。因為土為四維之中氣，木火能生長者，賴脾土之陽升；金水能收藏者，依胃土之陰降。脾升則肝腎由升，胃降則心肺亦降。若土弱而不能達木，則病木氣郁塞致肝病下陷、膽病上逆。故《四圣心源·消渴根源》中進一步指出，上消、下淋與脾胃升降之間的關系。即肝脾之陷則病淋，膽胃之逆則病消。其中脾胃升降失常的偏重不同又導致了，上消、下淋關系的不同。如但消不淋者，見于脾不升而胃氣尚可順降；但淋不消者，見于胃氣不降尚未及脾；又消淋并作者，見于脾陷胃逆。淋而不消，是因為水能藏而木失疏泄；消而不淋，是因為木健泄而水不能藏。脾之不升而無力達木，木失疏泄，乏其源而病郁，喜調達為木之本，遂愈郁而愈泄，泄而不通則溲便不利，泄而失藏則水泉不止，可見黃氏在消渴的辯證施治上必從脾胃中求之。

3 暖寒水 攝相火 引火歸原

黃氏雖言風木為消渴一病根結所在，病機上又以相火不藏為本病直接原因，此說正與傳統(tǒng)陰虛燥熱論本質是相同的，不同的是黃氏更強調燥熱生成的原因在于相火不能順降并蟄藏于腎水之中。“脾陷而乙木不升，是以病淋，胃逆而甲木不降，是以病消?！保?］胃逆則相火失其蟄藏，逆而為禍，而致上之燥熱。相火升炎，腎陽泄露則病下寒，水主蟄藏，木主疏泄，肝木生于腎水，木虛則遏抑子氣于母家，故疏泄不行，而病淋澀；消渴之燥渴、淋澀、溲溺皆與相火失藏關系甚密，黃氏在治療燥渴之“熱”時常通過降胃暖寒水來引相火歸元。使得在上之火能夠蟄藏于下。一方面，如彭子益言，“上焦之火以降為貴，不降則外熱。”［3］胃為降氣之本，欲相火之清必先開胃降之路；另一方面，《長沙藥解·附子》指出，“腎水溫則君火歸根，上熱自清?！保?］肝升為膽降之輔，當顧水中陽根以發(fā)木氣。

總之，黃氏在辯證消渴病中提出的以“脾胃——肝膽——相火”為一個整體的思路，既突破了傳統(tǒng)的陰虛燥熱論，同時又是對陰虛燥熱論的一種升華。從根本上分析了消渴病生成的臟腑病理基礎。值得臨床醫(yī)家深入研究與進一步完善。

［1］丁英鈞，趙進喜，王世東，等.糖尿病“內熱傷陰耗氣”基本病機探討[J].中醫(yī)雜志，2008，49（5）：389-391.

［2］黃元御.四圣心源［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.11：81-83

［3］彭子益.圓運動的古中醫(yī)學［M］.續(xù).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.6：141

［4］黃元御著，孫洽熙點校.黃元御醫(yī)學全書·長沙藥解［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：1050