王義強(qiáng) 鄧悅 于金娜 林琳 王永嬌

冠心病屬中醫(yī)胸痹范疇，是由多種原因引起的心脈痹阻不暢，心之陰陽氣血失調(diào)，臨床以膻中或左胸部憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種疾病。冠心病在我國古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無此病名，但卻有很多相關(guān)記載。胸痹首見《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》則對(duì)胸痹的主癥、病機(jī)及辨證論治做了較詳細(xì)的論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)不斷深入。本文就古籍文獻(xiàn)對(duì)胸痹病因、病機(jī)及診治進(jìn)行歸納。

1 冠心病中醫(yī)病因的挖掘

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出了外感、內(nèi)傷，而陳無擇基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，明晰“外因與內(nèi)因”的病因?qū)W概念，提出了“不內(nèi)外因”，形成了“三因”學(xué)說。這也為胸痹病因?qū)W奠定了基礎(chǔ)，在此理論的指導(dǎo)下胸痹病因?qū)W代有發(fā)展，由淺入深，逐漸完善，形成了一套完整的中醫(yī)發(fā)病學(xué)理論。

當(dāng)代李柳驥[1]對(duì)冠心病古代文獻(xiàn)整理后發(fā)現(xiàn)，自唐宋到明清，歷代醫(yī)家對(duì)于胸痹的病因?qū)W說各有見解，無外乎外邪致病、情志所傷、飲食不節(jié)、臟腑病變等。李彥斌[2]通過對(duì)古代文獻(xiàn)整理后，就古代醫(yī)家對(duì)病因?qū)W的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了詳細(xì)闡述。如宋代嚴(yán)用和認(rèn)為胸痹皆因外感六淫，內(nèi)傷七情，或飲食生冷，致使邪正相爭(zhēng)，氣閉寒郁于中焦。沈金鰲謂“夫心主諸陽，又主陰血，故因邪而陽氣郁則痛，陽虛而邪盛者亦痛，因邪而陰血凝注者痛，陰虛而邪盛者亦痛?！笨梢娡庑扒忠u、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)皆可產(chǎn)生胸痹之證。張子和云：“膏粱之人……一酒食所傷，以致惡閉痞膈醋心，”其原文詳盡論述了胸痹與飲食肥甘厚膩的發(fā)病關(guān)系，這已與西醫(yī)學(xué)的高脂飲食可以誘發(fā)本病的認(rèn)識(shí)相同。

安洪澤[3]在古代文獻(xiàn)指導(dǎo)下，提出胸痹的病因與心臟氣血陰陽偏虛等有關(guān)。許志效等[4]從古代經(jīng)脈中的膏脂精微入手，認(rèn)為其是水谷精微的一部分，也是致病因素之一。袁建[5]總結(jié)古籍文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)胸痹病因主要有臟腑虧虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪侵犯等。

2 冠心病中醫(yī)發(fā)病機(jī)理的研究

這類研究不再是疾病發(fā)生機(jī)理的平行對(duì)照橫向研究，而是根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，進(jìn)行縱向的研究?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！痹闹小瓣栁ⅰ贝缑}微弱，上焦陽氣不足，胸陽不振之象，即正虛為本；“陰弦”尺脈弦，陰寒之邪盛于下，即邪實(shí)為標(biāo)[6]。其病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí)[7-8]。

2.1 本虛

體虛之人感受寒邪，陰寒之邪氣乘已虛之陽位，聚于清陽之府胸中，致寒凝氣滯，血行不暢，發(fā)而為病。如《濟(jì)生方》云：“體虛之人寒氣客之，氣結(jié)在胸，郁而不散，故為胸痹。”《扁鵲心書》云：“心痛有九種之分，虛實(shí)之異，大概虛者為多，屬實(shí)者間亦有之，”認(rèn)為心痛屬虛者居多?！短绞セ莘健吩唬骸白湫耐凑撸居谂K腑虛弱，寒氣卒然客之?！薄吨T病源候論》曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則為胸痹?！薄妒?jì)總錄》認(rèn)為心痛則因于“臟腑氣虛，風(fēng)寒客之?！笨梢娬龤獠蛔?，臟腑虛弱，感受外寒是導(dǎo)致本病發(fā)生的機(jī)理之一。

2.2 標(biāo)實(shí)

綜覽歷代醫(yī)家所論，標(biāo)實(shí)者經(jīng)脈痹阻，血行不暢，寒凝、氣滯、血瘀、痰飲阻痹胸中。如《仁齋直指方附遺·方論》中說：“心之正經(jīng)果為風(fēng)冷邪氣所干，果為氣血痰水所犯，則其痛掣背?！闭f明氣、血、痰、水生變?yōu)榛?，亦是?dǎo)致胸痹發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

寒凝論，寒邪侵入機(jī)體犯于血脈，寒性凝滯，血液運(yùn)行受阻，不通則痛。如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！薄睹}經(jīng)》中說：“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡(luò)也。”

氣滯論，氣機(jī)阻滯，推動(dòng)無力，氣不行津，而致瘀阻。如《醫(yī)碥》中所云：“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多，氣滯則痰飲亦停。”《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通。故卒然而痛。”

痰濁血瘀論，血瘀脈中或溢脈外，停而為瘀，阻滯氣機(jī)，水濕亦停，聚而成痰，痰瘀互結(jié)。如《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》中亦指出：”胸痛徹背，是名胸痹……此不惟痰濁，且有瘀血，交阻隔間。”《萬氏家傳保命歌括》則指出：“疲血痰飲之所沖，則其痛掣背……手足俱青至節(jié)，謂真心痛?！泵鞔_指出瘀血上沖致真心痛的病機(jī)。

2.3 本虛標(biāo)實(shí)

當(dāng)代醫(yī)家通過對(duì)古籍文獻(xiàn)整理挖掘后，分別對(duì)胸痹病機(jī)關(guān)鍵之本虛標(biāo)實(shí)進(jìn)行闡述。林鐘香[9]認(rèn)識(shí)胸痹病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛重在氣陰兩虛和腎虛，標(biāo)實(shí)強(qiáng)調(diào)濕熱。王清海[10]提出胸痹的基本病機(jī)，早期以標(biāo)實(shí)為主，本虛為輔，后期以本虛為主，標(biāo)實(shí)為輔。陳紹園[11]認(rèn)為胸痹大多數(shù)表現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互見，本虛主要指內(nèi)臟功能失調(diào)，陰陽、氣血虛損，標(biāo)實(shí)主要指氣滯、血瘀、痰阻(痰、濕)、寒凝、熱郁等。李敬林[12]認(rèn)為胸痹多以虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)最為常見。陳美華[13]認(rèn)為腎虛、痰瘀是胸痹發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，腎陽虛衰不能鼓舞五臟之陽，心氣(陽)不足，心血虧虛，運(yùn)血無力，瘀血內(nèi)生，脾陽不運(yùn)，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，內(nèi)阻心脈，發(fā)為本病。林謙[14]認(rèn)為胸痹多為虛實(shí)夾雜，即本虛標(biāo)實(shí)，在發(fā)作期雖以標(biāo)實(shí)為主，但常伴有本虛，緩解期雖以本虛為主，但亦兼邪實(shí)。

3 中醫(yī)典籍中冠心病診治的挖掘歸納

這類研究主要從疾病診治的角度切入，對(duì)某種疾病或某個(gè)證候的治法及用藥進(jìn)行分析，有更強(qiáng)的針對(duì)性，對(duì)臨床有更強(qiáng)的指導(dǎo)性。

3.1 依據(jù)辨證結(jié)果，確立治療方法

3.1.1 從臟腑論治 《靈樞·厥病篇》有肺心痛、肝心痛、脾心痛、腎心痛之稱?，F(xiàn)代醫(yī)家也有關(guān)于心臟本病，他臟及心，以至心脈不榮不通而發(fā)為病的研究[15]。如李幼勛[16]通過對(duì)古代文獻(xiàn)的整理，認(rèn)為治療胸痹當(dāng)以補(bǔ)益心氣治其本，活血化瘀豁痰治其標(biāo)，日久由氣損及陰，導(dǎo)致氣陰兩虛者，又當(dāng)以益氣滋陰為治。徐浩等[17]提出胸痹心痛當(dāng)從肺論治。趙志付[18]總結(jié)了歷代中醫(yī)治療胸痹的文獻(xiàn)資料，試從肝心的生理聯(lián)系、胸痹的病因病理等方面探討胸痹治療的疏肝和柔肝問題。郭偉星[19]對(duì)古代文獻(xiàn)經(jīng)典條目的列舉，為冠心病從脾論治提供依據(jù)。申磊等[20]從肝與脾論治胸痹心痛理論依入手，通過對(duì)文獻(xiàn)的整理后，總結(jié)了古代醫(yī)家對(duì)肝脾兩臟與胸痹心痛相關(guān)性的探討。朱淑梅等[21]基于古籍文獻(xiàn)理論，提出胸痹從脾胃論治。朱喜英等[22]通過對(duì)古籍文獻(xiàn)的總結(jié)，論述冠心病發(fā)病與胃的關(guān)系，應(yīng)重視從心脈、胃論治。張玉才等[23]提出從心膽關(guān)系論治胸痹。許成群[24]提出當(dāng)從腎論治胸痹。

3.1.2 從痰瘀論治 痰和瘀是兩種不同的物質(zhì)和致病因素，都是人體津血運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物。痰濁，是人體津液不歸正化的病理產(chǎn)物，瘀血，是人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去的病理表征。徐健等[25]以古代文獻(xiàn)為理論基礎(chǔ)，探討痰瘀成因及導(dǎo)致胸痹發(fā)生的機(jī)理，并對(duì)運(yùn)用化痰祛瘀法治療胸痹進(jìn)行了詳細(xì)的論述。邢小燕[26]基于古代文獻(xiàn)，探討痰瘀與胸痹的關(guān)系，據(jù)此論述痰瘀同治法治療胸痹體會(huì)。

3.1.3 從絡(luò)論治 絡(luò)病學(xué)說首見于《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家在原有絡(luò)病理論的基礎(chǔ)上，形成了相對(duì)完整的絡(luò)病理論體系。劉彩霞[27]總結(jié)了古籍中絡(luò)病學(xué)理論，針對(duì)胸痹病機(jī)表現(xiàn)為心絡(luò)阻滯及絡(luò)虛不榮，確定本病的治療大法為：不通則痛者宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，不榮則痛者宜補(bǔ)氣養(yǎng)心、通絡(luò)止痛。

3.2 歸納總結(jié)古人用藥規(guī)律

劉強(qiáng)等[28]通過對(duì)多部古籍的研讀，認(rèn)為在胸痹心痛治療中恰當(dāng)應(yīng)用辛散祛風(fēng)藥、潛鎮(zhèn)息風(fēng)藥、通絡(luò)祛風(fēng)藥，是提高胸痹心痛臨床療效的重要手段。王建芳[29]總結(jié)了清代以前古籍文獻(xiàn)中治療胸痹心痛的370首方劑，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，古代胸痹心痛方中溫里藥構(gòu)成比為21.49%，補(bǔ)虛藥構(gòu)成比為16.05%，理氣藥構(gòu)成比為13.64%，在對(duì)具體藥物的研究中，使用頻次>50次的8味藥物中有7味具有溫?zé)嶂?，如肉桂、吳茱萸、干姜等，并且溫里藥中占到?1.12%?？梢姕乩锼帪橹饕庮?，也間接體現(xiàn)了溫法是古代治療胸痹心痛的主要方法，而補(bǔ)虛及理氣藥為重要的增效配伍藥類。李虹[30]以《傷寒論》第129條述及“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之，若滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，屬半夏瀉心湯”為理論基礎(chǔ)，探討半夏瀉心湯治療胸痹的機(jī)制，主要用于胸痹之心氣虧虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)者。李方帥等[31]通過整理明代22位醫(yī)家，26本醫(yī)著及相關(guān)醫(yī)案，運(yùn)用藥物頻數(shù)、歸類、聚類分析的方法，分析古代醫(yī)家關(guān)于胸痹用藥規(guī)律，篩選出古代治療該類病證的常用藥物，使用最多的藥物種類是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、溫里藥及理氣藥。最常使用的24味藥物是甘草、生姜、當(dāng)歸、陳皮、人參、五靈脂、肉桂、吳茱萸、附子、黃連、白術(shù)、半夏、梔子、干姜、茯苓、木香、延胡索、香附、高良姜、沒藥、川芎、白芍、桃仁、枳殼。藥物四氣以溫、平為主，五味中以苦、辛、甘為主，歸經(jīng)以脾經(jīng)、心經(jīng)和肝經(jīng)為主。

4 結(jié)語

胸痹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病，其危險(xiǎn)因素如年齡、性別、體重、吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病等，在冠心病的發(fā)病、診斷和治療方面均有重要價(jià)值。中醫(yī)歷來認(rèn)為，疾病重在預(yù)防，不治已病治未病，不治已亂治未亂。《難經(jīng)·七十七難》說：“上工治未病……見肝之病，知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾?！敝赋隽宋床∠确琅c既病防變的重要性，冠心病的防治也是如此。

總之，就胸痹古代文獻(xiàn)而言，在探求其病因、病機(jī)方面，基本上遵循著從癥狀認(rèn)識(shí)疾病，又從疾病的表現(xiàn)來定位臟器這一規(guī)律，結(jié)合臟器發(fā)生病變又會(huì)體現(xiàn)出的一系列癥狀表現(xiàn)，來確定疾病的治則用藥，注重了證病結(jié)合。本文系統(tǒng)回顧歷代醫(yī)家對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)，從源流上，挖掘冠心病中醫(yī)致病因素，考證分析其發(fā)病機(jī)理，總結(jié)歸納治療方法及用藥情況。為臨床遣方用藥提供思路，為今后的研究奠定文獻(xiàn)學(xué)基礎(chǔ)。

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