范婷 李守然 張根騰

功能性便秘是一種常見(jiàn)多發(fā)病，主要表現(xiàn)為便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬，秘結(jié)不通，艱澀不暢，排便次數(shù)減少或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或雖有便意而排出困難。流行病學(xué)資料顯示，其在我國(guó)發(fā)病率為4%～6%。而老年患者，由于消化功能的逐漸減弱，便秘成為其常見(jiàn)癥狀之一，并嚴(yán)重影響著老年患者的生活質(zhì)量?！端貑?wèn)·五臟別論》云：“魄門(mén)亦為五臟使?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》提到氣機(jī)“阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失常”[1]。說(shuō)明五臟六腑的氣機(jī)失調(diào)與便秘的發(fā)病有著密切的關(guān)系。現(xiàn)將近代各家對(duì)老年患者便秘的中醫(yī)治療概述如下：

1 氣虛便秘

年老體弱之人，氣血虧虛，氣虛則運(yùn)化失職，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，以致臨廁努掙難下。在氣虛便秘的中藥治療上，以魏龍?bào)J[2]為代表，加以生白術(shù)，少則30～60 g，重則120～150 g，并加生地黃、生何首烏滋之，或佐以升麻，屢見(jiàn)奇效。李佩文[3]認(rèn)為老年患者之便秘多以氣血不足、下元虧虛為病因，治療上加用黃芪、黨參、白術(shù)等藥補(bǔ)益肺脾之氣，使肺脾之氣得以內(nèi)充，傳送有力，大便通暢；用當(dāng)歸、仙靈脾等藥物滋陰養(yǎng)血，氣血充盛則大便得行。

在方劑的應(yīng)用上，多遵健脾益氣、潤(rùn)腸通便的治則，多以補(bǔ)中益氣湯或四君子湯加減治療。如岳美中治氣虛便秘用補(bǔ)中益氣湯加肉蓯蓉[4]；成孚民治療氣秘常以補(bǔ)中益氣湯倍升麻、柴胡、當(dāng)歸和枳殼，清氣一升、濁氣自行，則大便通矣[5]；何云貴[6]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯化裁方(組方：黃芪30～50 g、黨參20 g、柴胡12 g、升麻6 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)20～50 g、陳皮5 g、甘草6 g、枳殼15～20 g、炒萊菔子15～20 g、生首烏 20 g)治療便秘患者100例，治療結(jié)果：治愈78例，好轉(zhuǎn)18例，未愈4例，總有效率96%；李乾構(gòu)在老年性便秘的治療上常以健脾潤(rùn)腸為原則，以四君子湯為基本方，慣用玄參代替人參，白術(shù)生用、重用[7]；宗修英認(rèn)為治療脾虛證便秘應(yīng)當(dāng)益氣健脾通便，用健脾益氣之生白術(shù)16～55 g，配合木瓜10～15 g、甘草6～9 g以酸甘化陰，起到增水行舟之功效[8]。

老年患者以氣虛便秘最為多見(jiàn)，而氣血運(yùn)化無(wú)力，血運(yùn)不暢，日久成瘀，故氣虛便秘的老年患者多兼夾血瘀之證。正如有學(xué)者[9]指出血瘀與便秘二者關(guān)系密切，瘀血阻于腸道則成便秘，便秘日久又可伴隨血瘀，兩者形成一種惡性循環(huán)。鄺衛(wèi)紅[10]認(rèn)為脾虛為便秘之本，氣為血之帥，脾虛則氣血生化乏源，氣推動(dòng)血液運(yùn)行的力減弱，血液運(yùn)行不暢則為瘀；另外大多數(shù)患者情志不暢，思慮過(guò)多，氣郁則血瘀，加之久坐少動(dòng)，氣機(jī)不行，亦加重血瘀，患者表現(xiàn)為腹痛、舌質(zhì)淡黯，脈細(xì)亦為其佐證。而李軍認(rèn)為多數(shù)頑固性便秘—便滯隨著疾病的發(fā)生發(fā)展最終會(huì)導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生，血瘀形成后又可以直接或間接加重便秘—便滯的病情。治療方面[11]，陸金根認(rèn)為即使患者無(wú)明顯瘀血癥狀，但據(jù)“久病血傷入絡(luò)”之理，在辨證治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入桃仁、虎杖、當(dāng)歸、郁金等活血化瘀藥，俾使瘀血消散、氣機(jī)流暢，則便秘可除[12]。

2 血虛便秘

老年患者，陰津虧耗，血虛津少，不能下潤(rùn)大腸，腸道干澀，故大便干結(jié)難下。正如《醫(yī)宗必讀·大便不通》所云：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)”。在血虛便秘的治療上，多以增液湯加減處方。蔡淦認(rèn)為治療陰血虧虛便秘應(yīng)寓補(bǔ)于通，通補(bǔ)結(jié)合，治本達(dá)標(biāo)；臨床可效仿李東垣潤(rùn)腸方之義，以滋陰養(yǎng)血、疏風(fēng)潤(rùn)腸為法，酌情選用生何首烏、生地黃、玄參、蜂蜜、枸杞子、桑椹子、麥冬、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血，以增水行舟；少佐羌活、防風(fēng)以祛風(fēng)；另配以質(zhì)潤(rùn)多脂類(lèi)藥，如桃仁、杏仁、決明子、火麻仁、柏子仁、瓜萎仁等以增潤(rùn)腸之效[13]。路廣晁[14]認(rèn)為在便秘的治療中滋陰養(yǎng)血應(yīng)貫穿始終，并自擬氣暢潤(rùn)腸湯(枳實(shí)12 g、厚樸9 g、檳榔12 g、當(dāng)歸20 g、首烏30 g、火麻仁 30 g、郁李仁24 g、佛手12 g)治療。王垂杰[15]主張以增液湯與潤(rùn)腸丸聯(lián)合應(yīng)用：生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰生津，黃精、熟地、枸杞子益腎填精，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，枳殼、厚樸行氣通便，火麻仁、郁李仁、柏子仁潤(rùn)腸通便，兩方相合，養(yǎng)血益陰，填精益腎，增液行舟，則諸癥自愈。

3 陽(yáng)虛便秘

老年患者脾腎陽(yáng)氣虛弱，真陽(yáng)不足，溫煦無(wú)權(quán)，不能蒸化津液，使之陰寒內(nèi)結(jié)，糟粕不行，凝結(jié)腸道而成便秘。《景岳全書(shū)·雜證謨·秘結(jié)》曰：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也?！崩钆逦恼J(rèn)為冷秘患者多以陽(yáng)虛體弱、陰寒內(nèi)生為病因，此類(lèi)患者大多素體陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生，留于腸胃，凝陰固結(jié)，致使陽(yáng)氣不通，腸道傳送艱難而便秘，中醫(yī)多以溫陽(yáng)通便為治則，以肉桂、牛膝、肉蓯蓉、附子等藥溫補(bǔ)腎陽(yáng)，散寒通便[3]。蔡昌綿認(rèn)為冷秘全因陽(yáng)衰中虛，寒瘀痰垢結(jié)腸道，樞機(jī)不轉(zhuǎn)，運(yùn)傳失常，證當(dāng)溫下，茍非溫藥，何以消陰霾而開(kāi)堅(jiān)結(jié)，擬附子、姜黃、大黃以溫下，藥簡(jiǎn)效宏[16]。蔡淦認(rèn)為治療陽(yáng)虛便秘當(dāng)以健脾溫腎、潤(rùn)腸通便為要，臨床多用黃芪、黨參、熟附子、干姜、枳實(shí)、厚樸等溫陽(yáng)理中健脾，或肉蓯蓉、懷牛膝、仙靈脾、仙茅、胡桃肉、鎖陽(yáng)等補(bǔ)腎助陽(yáng)、潤(rùn)腸通便，并少佐行氣之品如枳殼、枳實(shí)、川厚樸、木香以助腑氣傳導(dǎo)[13]。徐元庚認(rèn)為腎陽(yáng)不足，則大腸失于溫煦，傳導(dǎo)無(wú)力，便干不行，在老年患者多表現(xiàn)為肛門(mén)墜脹、大便干結(jié)，宜益腎通便治療，常以八味地黃丸合小承氣湯加減[17]。張鶴一認(rèn)為習(xí)慣性便秘的病理關(guān)鍵在于脾腎不足，濕濁壅滯，升降機(jī)樞失于旋轉(zhuǎn)。標(biāo)實(shí)較重，濕濁壅結(jié)之象明顯，而脾腎虧虛不著時(shí)，當(dāng)重在疏導(dǎo)腸腑，酌用扶脾滋腎，久病虛象漸顯，方可直用扶脾滋腎，稍佐疏化氣機(jī)；總以扶正祛邪為原則，治療上自擬扶脾益腎潤(rùn)腸方：肉蓯蓉30 g、桑椹25 g、何首烏30 g、黃芪20 g、白術(shù)20 g、當(dāng)歸20 g、生地黃20 g、桃仁12 g、郁李仁12 g、枳殼12 g、紫苑12 g、枇杷葉15 g[18]。

4 便秘的辨證分型

縱觀各家對(duì)便秘的辨證，不外乎氣虛、血虛、陽(yáng)虛、氣滯、濕熱，現(xiàn)將各家辨證分型分述于下。

路志正[19]認(rèn)為本病既有氣虛、血虛、脾胃虛、腎虛之別，又有濕滯、虛中夾實(shí)之異：氣虛用補(bǔ)中益氣湯加苦杏仁、紫蘇梗；血虛用八珍湯去茯苓，倍當(dāng)歸，加火麻仁、蜂蜜；脾胃虛兼腸胃壅滯者用六君子湯合保和丸加減，兼濕邪郁積者用宣清導(dǎo)濁湯(茯苓、豬苓、蠶砂、皂莢、寒水石)；腎陰虛用六味地黃湯去茯苓、澤瀉，加生何首烏、黑芝麻、麥冬、玄參、枳實(shí)；腎陽(yáng)虛多投右歸飲或半硫丸，無(wú)半硫丸可用肉蓯蓉丸(肉蓯蓉、火麻仁、沉香)加減代之。趙紹琴將便秘分5型治療：中氣不足用香砂六君子湯加減；肺脾氣虛用補(bǔ)中益氣湯治之；血虛陰傷用四物湯，甚則合二至丸，另常以當(dāng)歸50 g，濃煎頻服；燥盛傷津，除習(xí)用麻子仁丸、五仁橘皮湯外，還常用白芍90 g，煎湯頻服；腎命虛衰，治以附桂參芪為主，另加硫黃1 g(膠囊)吞服[20]。許玉山認(rèn)為便秘應(yīng)分5型治療：血虛腸燥，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、炒紫蘇子、升麻等加減；津血干枯，藥投當(dāng)歸、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁等治療；脾腎陽(yáng)虛，藥選附子、肉桂、干姜、肉蓯蓉、火麻仁等治療；肺脾氣虛，補(bǔ)中益氣湯治之；心肺陰津虧虛，以麥冬100 g煎水頻服[21]。高輝遠(yuǎn)治療本病，氣虛不著有熱象者，以調(diào)胃承氣湯(半量)治療；氣虛明顯，用黃龍湯；陰津虧虛者，投新加黃龍湯；體虛腸腑推動(dòng)無(wú)力者，用麻子仁丸佐補(bǔ)氣行氣之品治療[22]。施奠邦將本病分為3型：中氣不足者方以炙黃芪20～30 g，白術(shù)15～25 g，黨參、當(dāng)歸、威靈仙各12 g，木香、桃仁、檳榔各10 g，白芍20 g，陳皮、炒枳殼、炙甘草各6 g；血虛者方用生何首烏20～30 g，炙黃芪、白芍、生地黃各20 g，當(dāng)歸、威靈仙各12 g，川芎、炒枳殼、瓜蔞子各6 g，炙甘草10 g；陰虛內(nèi)熱者方用生地黃、生何首烏各20 g，天冬、麥冬、玄參、火麻仁各 15 g，石斛、天花粉、桃仁、瓜蔞子、柏子仁各10 g，白芍12 g，炒枳殼、陳皮各6 g[23]。陳樹(shù)森[24]論治便秘分6型：氣虛便秘用黃芪湯加減；血虛便秘用潤(rùn)腸丸；陰虛便秘用左歸飲加減；陽(yáng)虛便秘用半硫丸或濟(jì)川煎加味；脾約熱秘用麻子仁丸；若肝火亢盛者用更衣丸；氣滯便秘用六磨湯加減。

5 跟師體會(huì)

就跟從張根騰主任抄方之臨床所見(jiàn)，老年患者之便秘，以氣虛、陰血不足最為多見(jiàn)，兼夾血瘀者亦不在少數(shù)。張主任認(rèn)為老年患者脾胃功能虛弱，若用大劑量瀉下藥，更傷脾胃，應(yīng)以運(yùn)脾強(qiáng)胃，調(diào)理氣機(jī)，改善腸道功能以達(dá)到通便之功，治療上應(yīng)消補(bǔ)兼施，補(bǔ)重于消。張主任治療這一類(lèi)疾病在方藥選擇上師從魏龍?bào)J，多以枳術(shù)丸加減治療。枳術(shù)丸乃消補(bǔ)兼施之劑，補(bǔ)多消少，主用于脾虛氣滯，飲食停聚之證，原《內(nèi)外傷辨惑論》治痞，消食強(qiáng)胃。魏老用本方治療老年便秘常重用生白術(shù)，如說(shuō)：“故余治便秘，概以生白術(shù)為主，少則一二兩，重則四五兩，便干結(jié)者加生地以滋之，時(shí)或少佐升麻，乃升清降濁之意。至于便難下而不干結(jié)，更或稀軟者，其苔多呈黑灰而質(zhì)滑，脈亦多細(xì)弱，則屬陰結(jié)脾約，又當(dāng)增加肉桂、附子、厚樸、干姜等溫化之味，不必通便而便自爽?！迸R床上變化應(yīng)用有“曲麥枳術(shù)丸”、“橘半枳術(shù)丸”、“香砂枳術(shù)丸”，三方均有健脾消痞之功，曲麥枳術(shù)丸重在消食導(dǎo)滯，橘半枳術(shù)丸重在燥濕化痰，香砂枳術(shù)丸重在芳香化濁、行氣止痛。加減上常用溫潤(rùn)通便的當(dāng)歸、肉蓯蓉、火麻仁等；或者加用活血化瘀之品輔助通便，如丹參、桃仁、莪術(shù)等，以達(dá)標(biāo)本兼顧之意。

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