張婷婷 呂文良

肝硬化是由不同病因引起的廣泛性肝細胞變性壞死、結(jié)節(jié)性再生、肝臟彌漫性纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，為多種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，而腹水的出現(xiàn)是肝硬化發(fā)展到肝功能失代償期的重要標(biāo)志之一。其形成的基本因素是肝竇靜水壓升高及低蛋白血癥，內(nèi)臟的高動力循環(huán)狀態(tài)是肝硬化腹水的促進和維持因素。肝硬化腹水屬于中醫(yī)的“鼓脹”范疇，鼓脹作為病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！陛^詳細的描述了鼓脹的常見癥狀。中醫(yī)學(xué)認為鼓脹的病因有酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)(黃疸、癥積、久瀉久痢)等。其病位在肝、脾、腎，涉及肺。病理因素為氣、血、水相互為患。本病由遷延日久漸積而來，與正氣不足密切相關(guān)，氣血水膠結(jié)于腹中而形成鼓脹。

1 首病氣血，繼則病水，氣血水相互膠結(jié)

疾病的病因及病機離不開氣血，氣血失和導(dǎo)致一系列的臟腑經(jīng)絡(luò)組織的虛實、寒熱、升降出入異常的病理變化[1]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，氣與血耳?！鄙頎顟B(tài)下，氣血是構(gòu)成和維持臟腑功能活動的基本物質(zhì)，在病理情況下則是疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的基本病機。即“氣血沖和，萬物資生，一有怫郁，諸病生焉”。水液的生成輸布和排泄是一個復(fù)雜的生理過程，涉及多個臟腑，任一臟腑受病均會出現(xiàn)水液代謝的失常，導(dǎo)致水液停蓄于某一部位?？偠灾瑲庋疅o論是在生理還是病理方面都與臟腑功能有著密切的關(guān)系。

筆者認為，鼓脹的基本病機為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣血交阻，水氣內(nèi)停于腹中。肝為藏血之臟，性喜條達，若因濕熱郁久(如黃疸)或肝脾痞塊(如積聚)，致肝失疏泄，氣機不利，氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，而致血行不暢，使肝之脈絡(luò)為瘀血阻滯，“血不利則為水”，水濕潴留。另一方面，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運，水液代謝失常，水濕停留，日久不化，痞塞中焦，而成鼓脹。酒食不節(jié)，疫毒侵襲(如肝炎病毒)，濕熱疫癘之氣，蘊結(jié)中焦，土壅木郁，則肝氣失于疏泄，氣血郁滯而瘀阻不行，水濕滯留，氣血水交阻而成鼓脹。此外，勞欲過度，傷及脾腎，脾傷則運化失司，久病及腎則氣化不行，水濕不化，因而濕聚為水，氣血凝滯而成脹。均明確指出氣血水相互為患，無論血瘀還是水停，都會阻滯氣機，氣不行血，氣化無權(quán)則血水停聚。如《醫(yī)碥·腫脹》所述：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者。[2]”《醫(yī)門法律·脹病論》中概括說：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。[3]”氣血水相互為因，錯雜而病，只是各有偏重而已。臨床也有報道[4-5]用當(dāng)歸芍藥散加減治療氣滯血瘀水停之鼓脹，以當(dāng)歸、芍藥補血行血，補肝體而助肝用，川芎行血中之滯氣，茯苓、白術(shù)健脾以滲濕，澤瀉泄腎濁以行水，共奏調(diào)節(jié)肝脾腎之功能，行氣活血利水之功。

前人云：“有諸內(nèi)者，必形諸外。”從臨床表現(xiàn)來看，不外乎此三者，以氣滯為主者可見腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然；以血瘀為主者可見脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥積痛如針刺，面頸部赤絲血縷；以水停為主者，腹部脹滿，狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫。綜上所述，鼓脹的病理變化，一般是始則病及氣血，再則病水，三者互相牽連為患，在疾病的不同階段，三者之間僅有主次之分，而非單獨為病，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷氣、血、水孰重孰輕，以選擇正確的治療。

2 肝郁血瘀是發(fā)病之原

肝主藏血，以血為體，調(diào)節(jié)諸經(jīng)血液。肝臟功能失調(diào)，無論其病在氣在血，在臟腑在經(jīng)絡(luò)，都能影響血液的運行，導(dǎo)致血液瘀滯。所謂：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝?！备嗡臼栊?，調(diào)暢氣機，氣行則血行，若肝氣郁滯，疏泄失常則可致血瘀。《靈樞·五邪篇》言：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)。”瘀血郁于肝臟，影響肝之疏泄，肝病及脾，肝脾兩傷，運化不健，氣虛血滯，以致瘀血滯留，著而不去，凝血與痰濕蘊結(jié)，阻滯血絡(luò)，易于形成癥積痞塊，進而凝縮堅硬[6]。進一步影響肝的疏泄和藏血及脾調(diào)節(jié)水液代謝的功能，以致氣滯血結(jié)、水濕停留于腹中而成腹水。故《醫(yī)門法律·脹病論》云：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹。[3]”王益新認為肝脾脈絡(luò)瘀阻,血瘀氣滯，三焦氣化失司，濁水積于體內(nèi)是肝硬化腹水形成的基本病機，故以疏肝化瘀，培本利水為法，隨證加減治療40例肝硬化腹水患者，見效快，效果滿意[7]。均說明腹水由病久遷延而來，肝郁血瘀是腹水形成的根源。

3 脾胃氣虛是發(fā)病之本

多種病因直接或間接的損傷脾土，導(dǎo)致致脾胃氣虛，脾的運化和輸布津液的功能障礙，聚而成濕，《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。李東垣在《蘭室秘藏》也提出：“鼓脹病皆由脾胃之氣虛弱不能運化精微，聚而不散而成脹滿。[8]”脾主升清，胃主通降，脾胃氣虛則升動傳輸作用失常，致水谷精微和水液的輸布運行失常，水濕停蓄不去，腹部日益脹大成臌。誠如喻嘉言《寓意草》所言：“單腹脹，則中州之地，久窒其四運之軸，而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實因脾之氣衰微所致。[9]”朱丹溪《丹溪心法·鼓脹》中又云：脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否，于斯時也。清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為，濕熱相生，遂成脹滿。[10]”明確指出本病發(fā)病的根本是脾胃虛弱，升降失司，清濁相混，經(jīng)絡(luò)不利，水濕停蓄。有人認為鼓脹的形成與脾臟關(guān)系密切，其病機雖然復(fù)雜，累及的臟腑較多，然脾土虛衰確為形成本病及轉(zhuǎn)化的極為重要因素，通過調(diào)理脾胃，可使脾氣充實，正氣盛，病勢向愈，并可以切斷其傳變環(huán)節(jié)，防止疾病的進一步發(fā)展和惡化[11]。若脾胃氣虛，運化功能失常，必然會導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，從而影響氣道的通暢和血液的運行，導(dǎo)致氣血水膠結(jié)，且“水惟畏土，其制在脾”，故脾胃氣虛是鼓脹形成的根本所在。

從臨床表現(xiàn)及治療用藥來看，也能體現(xiàn)脾胃氣虛是發(fā)病之本，大多數(shù)患者不同程度存在著腹脹、納差、便溏、乏力等脾胃氣虛的表現(xiàn)。所以在治療上重點采用健脾法，使中氣旺盛，氣血得以化生，一則可助肝之疏泄，二則氣旺血行，使瘀血得化，腹水得消。朱丹溪主張“大劑人參、白術(shù)”以補益脾胃。招萼華在治療鼓脹時白術(shù)劑量獨重，體現(xiàn)健脾在本病治療中的突出地位[12]。

4 久病及腎，臟腑功能失調(diào)

“陽邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎”。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，陽虛水停；若陽傷及陰，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停。如金實治療鼓脹時重視滋養(yǎng)肝腎法的靈活應(yīng)用[13]。同時，腎陰和腎陽又同時起到滋養(yǎng)肝木和溫養(yǎng)脾土的作用，若腎虛陰陽不足，對肝脾二臟的功能也會產(chǎn)生影響。腎主水，其對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡起著重要的作用。《素問·逆調(diào)論》“腎者，水臟，主津液”和《素問·水熱穴論》“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。一旦腎臟的氣化功能受損，關(guān)門不利，不能蒸化水液而使水濕停滯，也是形成鼓脹的重要因素。

此外，肝硬化腹水的形成與肺臟也有密切的關(guān)系?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸捌浔驹谀I，其末在肺，皆積水也?！狈沃餍兴ㄕ{(diào)水道，使水濕從二便而出。肺的宣發(fā)肅降對于體內(nèi)水液代謝起著疏通和調(diào)節(jié)的作用，且肺為水之上源，肺通調(diào)水道功能減退對于鼓脹的形成也有一定的影響。吳積海等從開宣肺氣、瀉肺降氣、補益肺氣、滋養(yǎng)肺陰四個方面調(diào)肺以治療鼓脹。臨床上結(jié)合具體情況，配合活血化瘀、疏肝健脾補腎等法，取得了良好的療效[14]。

5 肝硬化腹水的變證

肝硬化腹水病情易于反復(fù)，病程較長，又因其氣、血、水互結(jié)，邪盛而正衰，治療棘手，預(yù)后較差，變證繁多危急。如《醫(yī)宗金鑒》言：“腹脹身熱，陽盛脹也，若吐、衄、泄血則亡陰矣。[15]”《沈氏尊生書》指出：“血脹，煩躁嗽水，迷忘驚狂，痛悶嘔逆，小便多，大便黑。[16]”表明肝硬化腹水至晚期，病情不穩(wěn)定，久病脾氣虛衰，脾主統(tǒng)血失司，氣虛不攝血而致鼻衄、齒衄；陰虛生熱，絡(luò)脈瘀損，血溢脈外，可致大量嘔血、便血等。久病肝腎陰虧，最易引起肝風(fēng)挾痰挾熱，上擾清竅；或脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅，亦可導(dǎo)致神糊昏厥之變。這些與肝硬化腹水并發(fā)的上消化道出血、肝性腦病的臨床表現(xiàn)極為相似。

肝硬化腹水病因繁雜，病程較長，為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，因氣、血、水互結(jié)，邪盛而正衰，變證多而急，故治療較為復(fù)雜。關(guān)鍵之處，在于如何把握病機，尤其是本虛與標(biāo)實及氣血水三者的主次辨別。筆者認為，本病首病氣血，繼則病水，氣血水相互為患，肝郁血瘀是其原，脾胃氣虛升降無權(quán)是其本，在病變發(fā)展的過程中，會累及腎、肺，致使大量出血、昏迷、虛脫等多種危侯。在辨證時，要抓住脾胃氣虛，氣血失和的根本，在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合瘀血在肝的局部病變特點，準(zhǔn)確把握氣、血、水三者的關(guān)系，來指導(dǎo)臨床治療。

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