朱鵬舉

“關(guān)格”這一病名，首見于傳世本《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而一直為中醫(yī)學(xué)者沿用至今。然考其含義，則古今頗有不同。茲不揣淺陋，試對其名義源流略加考察，以期能對研讀中醫(yī)者有所裨益。

1 《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)格”名源

現(xiàn)存文獻(xiàn)中，“關(guān)格”之名雖首見于《內(nèi)經(jīng)》，但其源則似非自《內(nèi)經(jīng)》始，而極可能源自《內(nèi)經(jīng)》前文獻(xiàn)。

1.1 《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)格”之義

《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“關(guān)格”的記載散見于《素問·六節(jié)藏象論》、《素問·脈要精微論》與《靈樞·終始》、《靈樞·脈度》諸篇。其中，《素問·脈要精微論》明言“陰陽不相應(yīng)，病名曰關(guān)格”，指出“關(guān)格”是一疾病名稱；《素問·六節(jié)藏象論》與《靈樞·終始》、《靈樞·脈度》的記載表明，“關(guān)格”可以細(xì)分為“關(guān)”與“格”，而“關(guān)”又稱為“關(guān)陰”或“內(nèi)關(guān)”，“格”則是“格陽”或“外格”的簡稱。

對于“關(guān)”、“格”、“關(guān)格”的具體表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》并未明確論述，而是或以脈言病，或詳述病機(jī)，而以脈言病者，亦是重在病機(jī)。其中，最為詳細(xì)的記載當(dāng)推《靈樞·脈度》，只是該篇文字頗有錯亂，茲參考劉衡如先生的意見[1]，根據(jù)《甲乙經(jīng)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》諸書，將書中與“關(guān)格”有關(guān)的論述厘正如下：“五臟不和則七竅不通，六腑不和則留結(jié)為癰。故邪在腑則陽脈不和，陽脈不和則氣留之，氣留之則陽氣盛矣。邪在臟則陰脈不和利，陰脈不和則血留之，血留之則陰氣盛矣。陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關(guān)。陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格。關(guān)格者，不得盡期而死也?！?/p>

結(jié)合此段之前“五臟常內(nèi)閱于上七竅也”之文，可知：所謂“關(guān)”是邪傷五臟所致，“邪氣盛則實(shí)”，邪傷五臟，故臟陰盛極，使腑陽之氣在外而不得榮于內(nèi)而成危候，因主導(dǎo)病機(jī)在臟，臟屬陰主里，故又稱“關(guān)陰”、“內(nèi)關(guān)”，其具體表現(xiàn)則是人之頭面七竅功能的嚴(yán)重失常；所謂“格”乃邪傷六腑所致，因邪傷六腑，腑陽盛極，臟陰之氣難以榮于外而成之危候，因主導(dǎo)病機(jī)在腑，腑為陽主表，故又稱“格陽”、“外格”，其主要表現(xiàn)則為六腑之氣留結(jié)產(chǎn)生內(nèi)癰。若臟陰腑陽二者俱受邪傷，陰陽二氣俱盛而不相和諧，致使臟陰之氣不得榮于外，腑陽之氣不得榮于內(nèi)，“內(nèi)關(guān)”、“外格”同時出現(xiàn)，則稱“關(guān)格”。因“關(guān)格”是臟腑表里陰陽俱盛極而欲離決的瀕死危候，故該篇明確斷言：“關(guān)格者，不得盡期而死也?！倍端貑枴ち?jié)藏象論》“關(guān)格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣”與《靈樞·終始》“關(guān)格者與之短期”的記載亦表明其預(yù)后不良。

要之，《內(nèi)經(jīng)》中之“關(guān)格”指的是臟腑表里陰陽俱盛極而欲離決的瀕死危候。

1.2 《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)格”或源自《內(nèi)經(jīng)》前文獻(xiàn)

《內(nèi)經(jīng)》同時期的其他文獻(xiàn)與《內(nèi)經(jīng)》前文獻(xiàn)中雖未見“關(guān)格”的明確記載，但若細(xì)加分析，則《史記·扁鵲倉公列傳》所載“內(nèi)關(guān)”與《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)格”有著某種關(guān)聯(lián)，或可說明“關(guān)格”之名源自《內(nèi)經(jīng)》前文獻(xiàn)。

據(jù)《史記》記載，齊侍御史成患“內(nèi)關(guān)之病”而死。其文曰：“齊侍御史成自言病頭痛，臣意診其脈，……曰：‘此病疽也，內(nèi)發(fā)于腸胃之間，后五日當(dāng)臃腫，后八日嘔膿死?！芍〉弥嬀魄覂?nèi)。成即如期死。所以知成之病者，臣意切其脈，得肝氣。肝氣濁而靜，此內(nèi)關(guān)之病也。[2]”此病名為“內(nèi)關(guān)”，病機(jī)責(zé)之于肝，且預(yù)后不良。而《內(nèi)經(jīng)》論“內(nèi)關(guān)”，于病機(jī)重視五臟，于預(yù)后斷其為死證，與《史記》頗有相通之處。只是《史記》載“內(nèi)關(guān)之病”則“病疽”，不僅與《內(nèi)經(jīng)》所言“五臟不和則七竅不通”屬“內(nèi)關(guān)”者不同，且與《內(nèi)經(jīng)》所論“六腑不和則留結(jié)為癰”屬“外格”者有著某種相似，個中差異或表明學(xué)術(shù)授受之不同。但即便有如此差異，也足見“內(nèi)關(guān)之病”淵源甚早，或“外格”、“關(guān)格”在《內(nèi)經(jīng)》成書前已是醫(yī)者習(xí)用之病名。

2 《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)格”之流變

《內(nèi)經(jīng)》之后，自《難經(jīng)》以至今日，所言“關(guān)格”之義雖與《內(nèi)經(jīng)》有別，然皆與經(jīng)旨有相通之處，均可視為《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)格”之流變。

2.1 《難經(jīng)》“關(guān)格”之義

《內(nèi)經(jīng)》之后，《難經(jīng)·三十七難》引《靈樞·脈度》之文，“關(guān)”、“格”二字適與《靈樞》相反，或是傳寫之誤，此處不論。而《難經(jīng)·三難》則以寸口脈的尺寸二部脈象察陰陽、論“關(guān)格”，云：“曰：脈有太過，有不及，有陰陽相乘，有覆有溢，有關(guān)有格，何謂也？然：關(guān)之前者，陽之動也，脈當(dāng)見九分而浮。過者，法曰太過；減者，法曰不及。遂上魚為溢，為外關(guān)內(nèi)格，此陰乘之脈也。關(guān)以后者，陰之動也，脈當(dāng)見一寸而沉。過者，法曰太過；減者，法曰不及。遂入尺為覆，為內(nèi)關(guān)外格，此陽乘之脈也。故曰覆溢，是其真臟之脈，人不病而死也?！?/p>

此處以尺寸二部的脈象察陰陽之“關(guān)格”，稱“外關(guān)內(nèi)格”、“內(nèi)關(guān)外格”，而《素問·六節(jié)藏象論》及《靈樞·終始》、《靈樞·禁服》則以人迎、寸口脈象察陰陽、論“關(guān)格”，稱“關(guān)陰”、“格陽”或“內(nèi)關(guān)”、“外格”，二者在具體方法、具體名稱方面顯然不盡相同。但又不難看出《難經(jīng)》仍是據(jù)脈象立論，并同樣以關(guān)、格為死證，這與《內(nèi)經(jīng)》主旨又不相悖，或可視為對《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)格”理論的一種繼承與發(fā)揮。

2.2 《傷寒論》“關(guān)格”之義

《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》之后，《傷寒論·平脈法》又載新說，云：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)。在尺為關(guān)，在寸為格。關(guān)則不得小便，格則吐逆。”又云：“趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關(guān)格。”這兩處關(guān)于“關(guān)格”的具體論述顯然有別，個中原因或與《傷寒論》本是張仲景在“勤求古訓(xùn)，博采眾方”的基礎(chǔ)上撰著而成有關(guān)。據(jù)此，可以認(rèn)為，至遲到東漢末年，“關(guān)格”已由《內(nèi)經(jīng)》所論述的臟腑表里陰陽離決之危候，具體化為兩種具體證候：或以不得小便、吐逆為主癥，或以吐逆、水谷不化、食不得入為主要表現(xiàn)。

這種證候具體化后的“關(guān)格”雖與《內(nèi)經(jīng)》所言“關(guān)格”含義已大不相通，但其精神實(shí)質(zhì)仍與《內(nèi)經(jīng)》有相通之處，那就是：證候具體化后的“關(guān)格”亦屬陰陽二氣瀕于離決的危重證候。

2.3 晉唐時期“關(guān)格”之義

仲景之后，由晉而至唐代，醫(yī)家又多以二便不通之危候?yàn)椤瓣P(guān)格”。如《肘后方》云：“療卒關(guān)格，大小便并不通，支滿欲死，二三日則殺人。[3]”《諸病源候論·大便病諸候》載：“關(guān)格者，大小便不通也。大便不通，謂之內(nèi)關(guān)；小便不通，謂之外格；二便俱不通，為關(guān)格也。由陰陽氣不和，榮衛(wèi)不通故也。陰氣大盛，陽氣不得榮之，曰內(nèi)關(guān)。陽氣大盛，陰氣不得榮之，曰外格。陰陽俱盛，不得相榮，曰關(guān)格。關(guān)格則陰陽氣否結(jié)，于(疑衍——引者注)腹內(nèi)脹滿，氣不行于大小腸，故關(guān)格而大小便不通也。[4]86”相關(guān)論述比比皆是。需要指出的是，晉唐醫(yī)家以二便不通為“關(guān)格”的表現(xiàn)，并非將所有的二便不通皆歸于“關(guān)格”，這從《諸病源候論》的相關(guān)論述中不難看出。如《諸病源候論·婦人雜病諸候》論“大小便不通候”時說：“腑臟不和，榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽不相通，大小腸否結(jié)，名曰關(guān)格。關(guān)格，故大小便不通。自有熱結(jié)于大腸，則大便不通；熱結(jié)于小腸，則小便不通。今大小便不通者，是大小二腸受客熱結(jié)聚，則大小便不通。此止客熱暴結(jié)，非陰陽不通流，故不稱關(guān)格，而直云大小便不通。[4]215”即明確指出并非所有的大小便不通都屬于臟腑陰陽不通所致的“關(guān)格”。其以大小便不通中的危重證候?yàn)椤瓣P(guān)格”雖與《內(nèi)經(jīng)》原意不合，但論“關(guān)格”重在臟腑陰陽之不相交通，則無疑與《內(nèi)經(jīng)》理論略有相通。

2.4 唐后醫(yī)籍“關(guān)格”之義

宋金元時期，醫(yī)家論“關(guān)格”，或從仲景，或遵《諸病源候論》，甚至將二者合而論之。如宋·寇宗奭《本草衍義·序例下》載：“有婦人病吐逆，大小便不通，煩亂，四肢冷，漸無脈，凡一日半，與大承氣湯兩劑，至夜半漸得大便通，脈漸生，翌日乃安。此關(guān)格之病，極難治，醫(yī)者當(dāng)審謹(jǐn)也?！督?jīng)》曰：關(guān)則吐逆，格則不得小便。如此亦有不得大便者。[5]”即認(rèn)為“關(guān)格”病有上見吐逆，下見二便不通者。明清以來，張仲景著作大行于世，關(guān)于“關(guān)格”含義的其他認(rèn)識漸為醫(yī)界主流所棄，而以小便不通、嘔吐不止并見的危重病候?yàn)椤瓣P(guān)格”的觀點(diǎn)，至今尚為今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)所用[6]。

3 結(jié)語

在《內(nèi)經(jīng)》中，“關(guān)格”本是“內(nèi)關(guān)”、“外格”或“關(guān)陰”、“格陽”之總稱，其名很可能在《內(nèi)經(jīng)》前已為醫(yī)家所習(xí)用，而《內(nèi)經(jīng)》則用此指稱臟腑陰陽表里俱盛之危候。《內(nèi)經(jīng)》之后，醫(yī)家對“關(guān)格”的理解雖不盡相同，但所言“關(guān)格”均具有陰陽離決的證候特征，故與《內(nèi)經(jīng)》旨意略有相通之處，可視為《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)格”之流變。明清以來，醫(yī)者關(guān)于“關(guān)格”的認(rèn)識漸趨一致，以上有吐逆，下見小便不通的危重證候?yàn)椤瓣P(guān)格”的觀點(diǎn)，一直沿襲至今。[6]

[1] 劉衡如，校.靈樞經(jīng)(校勘本)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1964：89.

[2] 司馬遷.史記[M].北京：線裝書局.2006:436.

[3] 葛洪，原撰；陶弘景，補(bǔ)輯；楊用道，補(bǔ)輯；胡冬裴，匯輯.附廣肘后方[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社.2009：129.

[4] 巢元方，等.諸病源候論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1955.

[5] 寇宗奭.本草衍義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1990：18.

[6] 方藥中，鄧鐵濤，李克光，等.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.1986：292.