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        神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒手部創(chuàng)口植皮后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)1例的護(hù)理

        2013-04-09 01:04:07陳朔暉陸亞紅
        護(hù)理與康復(fù) 2013年8期
        關(guān)鍵詞:植皮創(chuàng)口本例

        陳朔暉,陸亞紅

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310003)

        負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sea1ing drain,VSD)是德國ULM 大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman W等[1]首創(chuàng),對缺損軟組織創(chuàng)面有明確療效[2],可以有效避免交叉感染,使創(chuàng)面內(nèi)壞死液化組織及時引出,改善創(chuàng)面血液循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,具有減少換藥次數(shù)、減輕痛苦、縮短住院時間及減少醫(yī)療費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)[3]。神經(jīng)母細(xì)胞瘤(NB)是兒童常見的惡性實(shí)質(zhì)性腫瘤,發(fā)病率在兒童惡性腫瘤中居第4位。NB 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,惡性程度高,病情進(jìn)展迅速,且原發(fā)部位隱匿,早期診斷的困難極大,導(dǎo)致多數(shù)患兒明確診斷時已為晚期,預(yù)后較差[4]。2012年2月,本院血液腫瘤科對1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤晚期手部感染壞死患兒行植皮后使用VSD 引流技術(shù),現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

        1 病例簡介

        患兒,男,5歲2月,確診左側(cè)腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤(Ⅳ期)2.5年。2008年5月起在本院行化療,后轉(zhuǎn)至解放軍總醫(yī)院行后腹膜神經(jīng)母細(xì)胞瘤切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)好,繼續(xù)予化療、放療、自體造血干細(xì)胞移植,復(fù)查骨髓常規(guī)未見癌細(xì)胞。2011年4月12日在本院再次行骨髓常規(guī)檢查顯示腫瘤骨髓多處轉(zhuǎn)移,家長放棄治療?;純阂蚰[瘤浸潤出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛和全身不適,于2011年12月6日繼續(xù)住院行姑息化療,2012年1月,患兒因化療后白細(xì)胞低下(中性粒細(xì)胞最低時為0.1×109/L)出現(xiàn)左手大魚際肌感染,局部形成4cm×4cm 大小的壞死灶,表面皮膚發(fā)黑、紅腫、疼痛,出現(xiàn)高熱,C 反應(yīng)蛋白大于160mg/L,血培養(yǎng)陰性(可能與患兒血培養(yǎng)期間一直使用抗生素有關(guān)),細(xì)胞因子檢查顯示為革蘭陰性菌感染。給予聯(lián)合應(yīng)用抗生素抗感染,局部創(chuàng)口每天換藥,予紅霉素濕敷、魚石脂軟膏外涂、凡士林紗布覆蓋后敷料包扎。2月2日發(fā)現(xiàn)右肩胛處可及5cm×4cm 大小的包塊,有紅腫觸痛,系多發(fā)感染灶。2月7日行背部膿腫切排術(shù),經(jīng)積極處理后體溫逐漸下降至正常。2月16日行左手清創(chuàng)植皮術(shù)+VSD 引流術(shù),2月22日左手植皮創(chuàng)面存活,背部切排創(chuàng)口愈合,患兒經(jīng)小化療后病情得到控制,于3月10日出院。

        2 方 法

        患兒在全麻下行左手清創(chuàng)植皮+VSD 引流術(shù),清洗左手肉芽創(chuàng)面,在同側(cè)上臂取刃厚皮片1%覆蓋左手創(chuàng)面,根據(jù)創(chuàng)面的長度、深度和形狀,修剪“人工皮”,填充創(chuàng)面,其邊緣與創(chuàng)面皮緣縫合固定,后用半透性生物膜封閉創(chuàng)面和“人工皮”。半透性生物膜覆蓋超過創(chuàng)口邊緣3cm 以上,與周圍正常皮膚密封,將埋置在“人工皮”內(nèi)的引流管接口露出,檢查無漏氣后,用彈力繃帶加壓包扎,返病房后將引流管接口接中心負(fù)壓引流裝置,調(diào)節(jié)負(fù)壓,形成持續(xù)的負(fù)壓引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療,6d后去除負(fù)壓吸引裝置,檢查創(chuàng)面恢復(fù)良好。

        3 護(hù) 理

        3.1 麻醉初醒時護(hù)理 麻醉初醒時予平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物窒息,備好吸引器和氧氣;嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,注意全麻后的呼吸道變化,密切觀察患兒意識恢復(fù)情況,注意麻醉初醒時的躁動現(xiàn)象,必要時適當(dāng)約束四肢以防拔除引流管。本例患兒麻醉初醒時出現(xiàn)喉頭輕度痙攣,監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)94%,予鼻導(dǎo)管吸氧1h 后癥狀緩解,初醒期間無躁動現(xiàn)象發(fā)生,清醒后情緒穩(wěn)定,配合治療。

        3.2 VSD 引流護(hù)理 術(shù)后妥善安置患兒,患肢制動,取功能位,抬高患肢10~30cm,利于靜脈回流,促進(jìn)血液循環(huán);將VSD 引流管接中心負(fù)壓吸引,保持負(fù)壓0.02~0.04 MPa,24h不間斷吸引,將創(chuàng)口內(nèi)的血性滲液及時引出,預(yù)防切口感染;保持引流通暢,引流管處于創(chuàng)面低位,并妥善固定,防止扭曲受壓;患兒創(chuàng)面位于大魚際肌,敷料包裹了所有手指末端,無法觀察指端血液循環(huán),因此注重患兒主述及敷料內(nèi)手指活動和感覺功能;保持真空密閉(Vacuseal)敷料柔軟狀態(tài)并與創(chuàng)面周圍皮膚嚴(yán)密緊貼[3],正常情況下,Vacuseal敷料皺縮癟陷,觸之柔軟,薄膜下無明顯氣體或滲出物積聚,如Vacuseal敷料觸之干硬,使用48h內(nèi),從引流管注入等滲鹽水,使其變軟,使用48h后,可不予處理,如癟陷部分恢復(fù)原狀,薄膜下滲出液積聚,提示負(fù)壓失效[3],此時可檢查各接頭有無漏氣或可加大負(fù)壓,必要時報告醫(yī)生更換Vacuseal敷料;嚴(yán)密觀察記錄引流液的性狀和量,一般手術(shù)后3d內(nèi)引流量為50~100 ml/d,3d 后逐漸減至20ml/d,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血(血性滲出液大于100ml/h)被吸出時,先關(guān)閉負(fù)壓,再報告醫(yī)生,檢查創(chuàng)面是否有活動性出血,并做相應(yīng)處理[5],如出現(xiàn)引流不暢,可能為壞死組織、血凝塊及分泌物堵塞了管道,可用20 ml注射器抽吸或用等滲鹽水10~20ml沖洗管道,必要時更換引流管。本例患兒在負(fù)壓調(diào)至0.04MPa時主述疼痛,降至0.02~0.03 MPa之間無疼痛現(xiàn)象,Vacuseal敷料處于癟陷狀態(tài),顯示吸引功能良好,同時引流液不多,術(shù)后第1天約有20ml血性液流出,以后逐漸減少,未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

        3.3 心理護(hù)理 本例患兒年齡小,患惡性腫瘤多年,經(jīng)過了無數(shù)次的外周靜脈穿刺、多次中心靜脈置管、化療、放療等創(chuàng)傷性治療,對其幼小的心靈和軀體已造成嚴(yán)重傷害,對各種治療存在恐懼心理?;純阂堰M(jìn)入姑息治療、臨終關(guān)懷階段,減輕患兒的疼痛和恐懼是臨終關(guān)懷的主要目標(biāo)。手術(shù)后安排患兒返回其熟悉的血液腫瘤科而不是送相應(yīng)的外科,由其信任的護(hù)士阿姨照護(hù)陪伴,鼓勵安慰患兒,給患兒講英雄人物的故事以轉(zhuǎn)移注意力并使之勇敢接受治療;在護(hù)理中盡量滿足各種需求并予以心理支持,針對性地與患兒耐心交談,幫助患兒了解疾病的有關(guān)知識,知道治療過程,以減輕患兒對醫(yī)療操作無知所造成的恐懼,同時護(hù)士要疏導(dǎo)患兒家長的情緒,使家長給予患兒積極支持。經(jīng)過細(xì)致的心理護(hù)理,本例患兒表現(xiàn)堅強(qiáng)勇敢,積極配合治療。

        3.4 營養(yǎng)支持 由于創(chuàng)面較大,滲出物中含較多蛋白質(zhì),疾病和創(chuàng)傷會影響患兒胃納,手術(shù)后需防止發(fā)生負(fù)氮平衡。飲食上注意色香味的調(diào)配,鼓勵患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,少量多餐,多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果,多飲水,忌食辛辣刺激性食物,以提高患兒抵抗力,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長,防止并發(fā)癥發(fā)生?;純阂騽?chuàng)面修復(fù)期間繼續(xù)小劑量化療以緩解腫瘤負(fù)荷,胃納欠佳,予奧美拉唑針靜脈推注保護(hù)胃黏膜,根據(jù)實(shí)驗室檢查結(jié)果多次遵醫(yī)囑輸注血漿、丙種球蛋白、紅細(xì)胞懸液等,并做好輸血常規(guī)護(hù)理。本例患兒經(jīng)治療及營養(yǎng)支持,術(shù)后6d去除負(fù)壓引流管,植皮區(qū)創(chuàng)口恢復(fù)好。

        3.5 康復(fù)指導(dǎo) 本例患兒創(chuàng)面愈合后表面干燥,缺少彈性,易發(fā)生皸裂、瘙癢,指導(dǎo)患兒勿搔抓創(chuàng)面及植皮區(qū);指導(dǎo)家長按摩患兒創(chuàng)面皮膚,以松解皮膚、增加皮膚彈性,預(yù)防皮片存活后的晚期收縮。指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢功能鍛煉,主要行局部肌肉收縮運(yùn)動,并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉,如做握拳和手指伸縮活動,以防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生,鍛煉量以不引起肌肉疲勞為度,幅度由小到大、時間由短到長,循序漸進(jìn)[6]。本例患兒出院時左手拇指活動好,未出現(xiàn)大魚際肌肉攣縮現(xiàn)象。

        4 小 結(jié)

        患兒在姑息化療階段并發(fā)了手部嚴(yán)重感染,如采用傳統(tǒng)的植皮后換藥法,療效難以確定,多次換藥將會給患兒帶來巨大痛苦,同時給醫(yī)護(hù)人員帶來較大的工作負(fù)擔(dān)。VSD 是以醫(yī)用泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介,用半透性生物貼膜封閉創(chuàng)面,接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)引流進(jìn)行治療,效果較好。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為做麻醉初醒時護(hù)理、VSD 引流護(hù)理,重視心理護(hù)理和營養(yǎng)支持,加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo),以保證創(chuàng)面有效愈合。

        [1]Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum seal-ing gas treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96:488-492.

        [2]陳蓓敏.急診護(hù)理風(fēng)險管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(3A):573-575.

        [3]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:37-69,85-242.

        [4]Neuroblastoma.Recent advances in neuroblastoma[J].N Engl J Med,2010,362(23):2202-2211.

        [5]繆愛梅,林碎釵,潘夏蓁,等.負(fù)壓封閉引流治療下肢潰瘍的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(2):140-141.

        [6]周巧玲.負(fù)壓封閉引流治療軟組織感染創(chuàng)面的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(11):936-937.

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