陸月琴，壽黎紅，陳娟華

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

免疫性血小板減少癥（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種獲得性自身免疫性疾病，主要見(jiàn)于兒童和育齡期婦女，有報(bào)道［1］ITP發(fā)病率趨于老齡化，潑尼松常作為治療ITP的首選藥物［2，3］。老年患者患ITP，臨床出血明顯，病死率較高［4］，由于常合并糖尿病、高血壓病，限制了糖皮質(zhì)激素作為一線藥物治療老年ITP的臨床應(yīng)用。促血小板生長(zhǎng)因子治療ITP是近年來(lái)的國(guó)際熱點(diǎn)。應(yīng)用全長(zhǎng)糖基化重組人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）聯(lián)合減量糖皮質(zhì)激素治療老年ITP具有良好的療效，能迅速提升血小板，控制出血癥狀，降低血小板減少相關(guān)出血并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，減少血小板輸注，且無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，是一種安全、有效的治療措施［5］。2010年1月至2012年1月，本院血液科對(duì)31例老年ITP患者應(yīng)用rhTPO聯(lián)合減量糖皮質(zhì)激素治療，效果較好，現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例；年齡60～83歲，平均年齡71歲；均符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，病程1d～21年，平均8年。初治20例，復(fù)治11例，復(fù)治患者中7例使用過(guò)糖皮質(zhì)激素治療；合并高血壓病12例、糖尿病4例；實(shí)驗(yàn)室檢查，入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)（blood platelet count，BPC）（13.18±8.46）×109／L，治療后 BPC 達(dá)到（110.32±44.56）×109／L。

1.2 治療方法 應(yīng)用rhTPO 15 000U皮下注射，1次／d，療程14d，或BPC增加≥50×109／L，即可停藥；同時(shí)潑尼松0.5mg／（kg·d）口服。出血嚴(yán)重或BPC＜10×109／L患者，按醫(yī)囑靜脈輸注血小板懸液10U，一般輸注1～3次。

1.3 療效觀察 參照ITP療效標(biāo)準(zhǔn)［6］，顯效：BPC＞100×109／L，無(wú)出血癥狀；良效：BPC升至≥50×109／L，或膠原水平上升30×109／L，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀；進(jìn)步：血小板有上升，出血癥狀改善；無(wú)效：BPC及出血癥狀無(wú)改善或惡化。顯效和良效定義為有效。

1.4 結(jié)果 31例患者均完成1療程的治療，顯效15例，良效13例，進(jìn)步3例，總有效28例。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 本組患者以出血為主，病情出現(xiàn)反復(fù)，患者易焦慮、不安；rhTPO價(jià)格較貴，初次使用時(shí)患者情緒緊張，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)和療效，而且使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，因此心理負(fù)擔(dān)較重。護(hù)士多與患者和家屬溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向其介紹藥物的藥理作用、優(yōu)點(diǎn)、治療過(guò)程、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，幫助患者消除不良心理，增強(qiáng)治療信心；鼓勵(lì)家屬陪護(hù)，給予親情關(guān)懷，減輕患者的心理壓力，提高治療依從性，使患者順利完成治療。本組31例患者均完成1療程治療。

2.2 預(yù)防出血護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床休息，避免碰撞及外傷，勿挖鼻孔，不用力擤鼻涕，保持口腔清潔，勿用牙簽剔牙齒，養(yǎng)成用軟毛牙刷刷牙的習(xí)慣；保持皮膚清潔，避免搔抓，穿寬松柔軟衣褲，保持被褥及床單干燥平整；護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔，采血標(biāo)本時(shí)避免止血帶扎得過(guò)緊、過(guò)久，動(dòng)作輕快；測(cè)血時(shí)壓用汞柱式血壓計(jì)測(cè)量，充氣時(shí)壓力不能過(guò)高，避免壓力過(guò)高導(dǎo)致患者皮下出血；靜脈輸液時(shí)，用小號(hào)靜脈留置針。BPC＜20×109／L時(shí)有自發(fā)性顱內(nèi)出血的可能，并危及生命［7］，積極預(yù)防和觀察其先兆是搶救成功的關(guān)鍵，護(hù)士要做好搶救準(zhǔn)備工作，勤巡視病房，與患者或家屬多溝通，了解有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐及煩躁不安等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組無(wú)1例顱內(nèi)出血發(fā)生。

2.3 用藥護(hù)理 rhTPO為生物制劑，需儲(chǔ)存在2～8℃冰箱內(nèi)避光保存。使用rhTPO皮下注射時(shí)，先安置患者舒適位置，在上臂三角肌下緣用2%碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，左手繃緊皮膚，右手持注射器，食指固定針?biāo)?，針頭斜面向上和皮膚呈30～40°角進(jìn)針，過(guò)瘦者可捏起注射部位，迅速刺入針頭的三分之二長(zhǎng)［8］，放開(kāi)左手固定針?biāo)ǎ槲鼰o(wú)回血，即可推注藥液，注射后用干棉簽壓迫5min以上。本組注射部位發(fā)生皮下淤血2例，24h內(nèi)予冷敷，淤血逐漸吸收。

2.4 不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

2.4.1 與rhTPO有關(guān)的不良反應(yīng) rhTPO由中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞表達(dá)，利用基因重組技術(shù)合成［9］，與天然TPO的分子結(jié)構(gòu)、生物特性一致，在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)［10］，偶有發(fā)熱、肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、頭暈等，一般不需處理，多可自行恢復(fù)，個(gè)別患者癥狀明顯時(shí)可對(duì)癥處理。本組出現(xiàn)輕度頭痛及肌肉、關(guān)節(jié)酸痛各1例，未給予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。

2.4.2 與糖皮質(zhì)激素有關(guān)的不良反應(yīng) 長(zhǎng)期使用，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、興奮或失眠、多動(dòng)、庫(kù)欣綜合征、抵抗力下降導(dǎo)致感染等［11，12］。為預(yù)防感染，患者盡量安排住單人病房，控制探視人員數(shù)量、時(shí)間，每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，紫外線消毒病房室內(nèi)空氣1次，每次60min，用含氯消毒液擦拭用物及地板2次；囑患者多休息，避免受涼；服用激素易導(dǎo)致高血糖、高血壓、電解質(zhì)紊亂，注意監(jiān)測(cè)血糖、血壓、電解質(zhì)變化，囑患者進(jìn)低糖、低鹽飲食。本組31例有輕中度庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn)，血糖、血壓顯著增高各1例，予降糖、降血壓治療，無(wú)1例因嚴(yán)重副反應(yīng)停用潑尼松。

3 小 結(jié)

rhTPO聯(lián)合減量糖皮質(zhì)激素治療老年免疫性血小板減少癥安全有效。用藥期間做好患者的心理護(hù)理，掌握正確的給藥方法，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理，加強(qiáng)皮膚、黏膜出血及顱內(nèi)出血的觀察與預(yù)防，有助于維持患者良好的情緒狀態(tài)，避免加重出血，順利完成治療。

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