劉曉麗，楊麗黎，宋麗君，金 霞

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，糖尿病足潰瘍或壞疽經(jīng)常合并感染，治療困難，預(yù)后差，是非外傷性截肢的首要原因［1］。傳統(tǒng)換藥模式治療糖尿病足需清創(chuàng)，每天換藥觀察創(chuàng)面狀況，需要患者住院治療。近年來，糖尿病足治療采用多次清創(chuàng)封閉負(fù)壓術(shù)，后期通過游離植皮治愈創(chuàng)面。一次封閉負(fù)壓治療可維持3～7d，使創(chuàng)面形成一個密閉的環(huán)境，不會引起交叉感染［2］，如患者無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，具備家庭護理條件，負(fù)壓治療可在門診進(jìn)行。2011年6月至2012年12月，本院整形美容中心對糖尿病足患者實施門診封閉負(fù)壓術(shù)治療，即患者首次住院清創(chuàng)治療，改善基礎(chǔ)狀況后出院，后續(xù)通過數(shù)次門診清創(chuàng)封閉負(fù)壓吸引術(shù)，直至創(chuàng)面肉芽生長良好，具備植皮條件，收住入院進(jìn)行植皮手術(shù)，從而降低了患者治療費用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組9例，男5例，女4例；年齡31～75歲，平均年齡56.5歲；糖尿病足潰瘍按Wagner分級法［3］，3級7例，4級2例；足潰瘍在足趾3例、足跟2例、足背2例、足底1例、下肢1例；潰瘍面積最大14cm×6cm，最小5cm×2.5cm。

1.2 方法

1.2.1 建立患者門診治療記錄表 糖尿病足患者門診治療記錄表內(nèi)容由兩部分組成，第一部分為患者基本信息及科室聯(lián)系方式，包括患者姓名、住院號、疾病診斷、患者和家屬聯(lián)系電話、科室聯(lián)系電話及科室QQ；第二部分為患者在門診治療期間的主要資料，包括門診日期、血糖信息、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、抗生素使用及創(chuàng)面肉芽生長狀況?；颊唛T診治療記錄表一式兩份，一份由患者本人保管，另一份由科室保管?；颊呙看尉驮\時需出示患者門診治療記錄表。治療結(jié)束后，完善治療記錄表中信息后交還患者。

1.2.2 實施負(fù)壓封閉術(shù)治療的護理

1.2.2.1 術(shù)前護理 術(shù)前1d，通過信息表中的聯(lián)系方式聯(lián)系患者，了解患者血糖控制、創(chuàng)面及負(fù)壓吸引狀況，并再次與患者確認(rèn)治療日期、時間。通過電話回訪，增進(jìn)醫(yī)患間的了解，減少患者就診時的恐懼。

1.2.2.2 術(shù)中護理 術(shù)中播放輕音樂，緩解手術(shù)當(dāng)中的緊張氣氛；實施各項操作前向患者做好解釋，操作動作輕柔；協(xié)助醫(yī)生剪取潰瘍面敷料送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗；拍攝患者術(shù)中創(chuàng)面照片，并與前次清創(chuàng)術(shù)中照片對比；及時與患者分享創(chuàng)面好轉(zhuǎn)信息，有利于患者了解創(chuàng)面的恢復(fù)狀況，提高患者康復(fù)信心，主動配合各項治療。

1.2.2.3 術(shù)后指導(dǎo) 術(shù)后護理主要由患者及家屬承擔(dān)，對患者及家屬的教育是確保他們能做好術(shù)后護理的關(guān)鍵。教育內(nèi)容包括封閉負(fù)壓吸引機的操作、注意事項及家庭護理期間溝通與反饋。向患者及家屬演示負(fù)壓吸引機使用的操作方法，一般情況下，按醫(yī)囑將負(fù)壓調(diào)至125～450mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；教會患者對負(fù)壓及管道狀況的觀察及各種異常情況的處理，負(fù)壓吸引有效是創(chuàng)面敷料明顯塌陷、創(chuàng)面干燥無液體聚集，敷料向上隆起時表明引流不暢，可能是創(chuàng)面封閉欠良好造成，應(yīng)檢查有無引流管松脫或引流管堵塞［4］，同時注意引流管避免壓到人體組織，以防新潰瘍形成；讓患者及家屬在理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行回演示操作，確保正確操作負(fù)壓吸引機；注意保持創(chuàng)面清潔干燥，避免感染發(fā)生；家庭護理期間給患者擦身，避免洗澡；加強并發(fā)癥的觀察，如短時間內(nèi)引流量顯著增加或引流出血性液體、敷料向上隆起或者創(chuàng)面疼痛加劇等，重點觀察患肢末端外露部分的循環(huán)情況、皮膚溫度變化，注意疼痛及腫脹的程度［5］，有狀況發(fā)生時及時與醫(yī)護人員溝通與反饋；門診電話隨訪時間和內(nèi)容，術(shù)后1d門診電話隨訪創(chuàng)面密閉及負(fù)壓吸引狀況，解決患者家庭護理問題，術(shù)后3～4d門診電話隨訪預(yù)約下次手術(shù)日期及時間。

1.3 評價方法 門診和電話隨訪時，護理人員評價患者并發(fā)癥、滿意度，與住院患者比較節(jié)省的治療費用。

2 結(jié) 果

2011年6月至2012年12月，本組9例糖尿病足患者進(jìn)行封閉負(fù)壓術(shù)治療3～6次，共43次，無1例負(fù)壓吸引不良狀況發(fā)生，植皮手術(shù)順利開展。因門診手術(shù)模式治療期間可減少住院帶來的諸多不便，患者整體滿意率高（為93%），治療費用平均13 920元，與住院患者比較，為患者減少住院費用約2 700元。

3 討 論

3.1 門診手術(shù)模式具有優(yōu)勢 重癥糖尿病足的治療療程長，醫(yī)療費用高［6，7］。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計［7］，全國14家三級甲等醫(yī)院2004年糖尿病足的平均住院日數(shù)是26d，平均住院費用為1.5萬元，這個費用大約是糖尿病患者平均住院費用的4倍。而重癥糖尿病足的平均住院日數(shù)更多，費用更貴。門診手術(shù)模式的優(yōu)勢體現(xiàn)在不但可以減少醫(yī)療費用、減輕患者負(fù)擔(dān)、方便患者家屬照顧，還可以縮短糖尿病足患者總體住院天數(shù)，增加床位利用率。

3.2 門診治療記錄表建立的意義 為理順重癥糖尿病足的治療整體過程，合理安排門診治療時間，讓患者充分了解糖尿病足整體治療步驟，對康復(fù)樹立信心，因此，在確定對糖尿病足患者采用門診手術(shù)模式時，建立患者門診治療記錄表?；拘畔⒌谋Ａ粲欣谂c患者建立良好的溝通方式，及時反饋患者信息，溝通解決術(shù)后家庭護理中的問題。患者門診治療記錄表一式兩份，既方便患者了解整體治療過程及下一次治療時間，同時方便醫(yī)生了解患者的整體治療過程，及時更改制定治療規(guī)劃。

3.3 門診手術(shù)模式對患者的術(shù)后護理教育要求更高 門診手術(shù)模式實施，要求門診護理質(zhì)量與家庭護理質(zhì)量達(dá)到一定水平。為確保家庭護理質(zhì)量，需要門診手術(shù)術(shù)后對患者及家屬宣教內(nèi)容全面性與準(zhǔn)確性。宣教內(nèi)容需要患者及家屬在理解的基礎(chǔ)上復(fù)述或者回演示，確保宣教到位。需要建立標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育資料，如書面印刷資料或操作影視錄像，用多元化的教學(xué)工具和方法進(jìn)行教育。

3.4 開展門診手術(shù)模式注意點 門診手術(shù)模式的開展需要得到患者與家屬的支持和理解。本組3例患者在治療初期存在擔(dān)心家庭護理不到位、得不到應(yīng)有的治療效果等顧慮，經(jīng)過1～2次的門診手術(shù)后，患者體會到家庭護理的簡單與舒適，參加門診手術(shù)積極性增高。因此，門診手術(shù)模式開展前應(yīng)與患者及家屬做好充分的溝通，打消患者及家屬的顧慮，主動配合各項治療。必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在確保安全的情況下方可采用。

［1］陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：277.

［2］賈軍，鹿清，馬印東，等.外科清創(chuàng)及游離植皮結(jié)合封閉負(fù)壓療法治療糖尿病足潰瘍療效觀察［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2012，7（2）：59.

［3］Boulton AJ.Foot problems in patients with diabetes mellitus［M］／／Holt RI，Cockram CS.Textbook of diabetes.4th ed.London：Blackwell Science，2010：727.

［4］謝肖霞，廖培嬌，黃詩欣，等.4例糖尿病患者嚴(yán)重皮膚潰瘍行皮片移植術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］.中華護理雜志，2012，47（6）：552.

［5］繆愛梅，林碎釵，潘夏蓁，等.負(fù)壓封閉引流治療下肢潰瘍的護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（2）：140-141.

［6］白姣姣，王崢，朱育明，等.對糖尿病足病變親屬照護體驗的質(zhì)性研究［J］.護士進(jìn)修雜志，2007，22（20）：1846-1848.

［7］Millington JT，Ellenzweig J.The comprehensive therapy of diabetic foot ulcers［J］.Compr Ther，2005，31（1）：50-58.