胥加琴

（江蘇省鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇鹽城 224021）

有機磷農藥中毒主要是抑制乙酰膽堿酯酶，導致毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者因昏迷及呼吸衰竭而死亡［1］。經(jīng)皮膚吸收急性有機磷農藥中毒簡稱經(jīng)皮中毒［2］，其臨床表現(xiàn)及診治原則與口服中毒基本相同［3］，但由于吸收途徑不同，在具體的搶救及護理措施上存在一些差異。2007年6月至2012年6月，本院收治有機磷經(jīng)皮中毒63例，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例，男49例，女14例；年齡22～76歲；均系噴灑有機磷農藥時污染皮膚引起中毒，敵敵畏中毒13例，樂果中毒17例，甲胺磷中毒18例，甲胺磷＋對硫磷中毒10例，與其他類農藥合用中毒5例；按有機磷農藥中毒程度［4］，輕度中毒41例，中度中毒22例；噴藥時間1～5h，從發(fā)病至就診時間0.5～24h；來診時已在村衛(wèi)生室治療后出現(xiàn)阿托品中毒8例。

1.2 治療及轉歸 有機磷農藥中毒未經(jīng)任何處理患者55例，來院后立即脫去污染衣服、溫水沖洗皮膚，留取血標本檢查膽堿酯酶活力，按醫(yī)囑給予特效解毒劑阿托品、氯解磷定或解磷定等藥物治療，根據(jù)病情采取吸氧、心電監(jiān)護、預防感染等對癥處理，中毒癥狀明顯緩解后逐步減少解毒藥用量，直至中毒癥狀消失后停止用藥，并觀察3～7d。已在村衛(wèi)生室治療后阿托品中毒患者8例，主要表現(xiàn)為瞳孔散大、面色緋紅、皮膚干燥、心動過速、興奮多語、排尿困難，立即停用阿托品，給予心電監(jiān)護、吸氧2～4L／min，予充分的液體輸入及適量利尿劑等對癥治療，加快阿托品排出，并做好防護措施，如加床擋以免墜床，經(jīng)精心觀察和治療，阿托品中毒癥狀均得到緩解。

2 護 理

2.1 清洗皮膚 經(jīng)皮中毒患者反復用清水或肥皂水淋浴沖洗，禁用熱水洗澡［5］，由于熱水可使血管擴張，促進毒物吸收，而冷水易使毒物存留，不易洗凈，宜用39～41℃溫水。本組患者來院后即脫下污染衣服，輕度中毒患者溫水淋浴2次以上，肥皂清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，直至體表無異味；中度中毒患者由患者家屬陪同行溫水淋浴2次以上，呼吸困難者床上溫水擦洗，直至體表無異味。8例在村衛(wèi)生室處理后合并阿托品中毒者，在床上反復溫水擦洗，直至體表無異味。

2.2 給藥護理

2.2.1 阿托品 有機磷毒性作用主要是抑制膽堿酯酶，使乙酰膽堿大量積聚引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？鼓憠A藥阿托品能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。采用小劑量、短時間多次給藥，阿托品首次劑量后，以0.5～2mg每15min～1h靜脈注射1次［6］，直到出現(xiàn)“阿托品化”為止；治療過程中如患者出現(xiàn)瞳孔擴大、心動過速、興奮多語、意識模糊、煩躁不安以及尿潴留等現(xiàn)象時，已提示阿托品過量或中毒，立即停用阿托品；有機磷農藥中毒反跳現(xiàn)象與有機磷農藥毒性有關，尤其是低毒類的農藥中毒易發(fā)生反跳，另外過早停用或減量阿托品也是引起反跳的重要原因之一，反跳先兆表現(xiàn)常有胸悶、吐液增多、食欲不振以及頸部活動障礙和肢體肌力異常，需及時處理。阿托品需求劑量各不相同，且經(jīng)皮中毒因毒物清除徹底，所需阿托品總量及阿托品化量都較小，因此，用藥過程嚴密觀察患者全身反應，給予心電監(jiān)護、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，每隔15～30min觀察意識、瞳孔、皮膚黏膜及體溫、心率等，根據(jù)變化隨時調整劑量。同時囑患者多飲水，按醫(yī)囑予充分的液體輸入及適量利尿劑，加快阿托品的排出；精神異常者加床擋以免墜床，排尿困難予留置導尿。本組55例患者應用阿托品，輕、中度中毒患者達到阿托品化的平均阿托品量是8mg、20mg，53例未出現(xiàn)過量現(xiàn)象，病情穩(wěn)定，2例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，經(jīng)搶救處理，病情控制。

2.2.2 膽堿酯酶復活劑 膽堿酯酶復活劑能使膽堿酯酶活性恢復，使體內積聚的乙酰膽堿迅速水解，因而緩解了中毒癥狀。除部分輕度中毒者可單用阿托品外，一般建議阿托品和膽堿酯酶復活劑兩者合用。各種膽堿酯酶復活劑只選用其中一種即可，目前使用較多的有氯解磷定和解磷定。使用時注意以下幾個方面：注意用藥配伍，因其在堿性藥物中極不穩(wěn)定，易水解生成有毒的氰化物，故不能與堿性藥物配伍；決不能大量靜脈推注，劑量大、濃度高反可抑制膽堿酯酶活性，故應用時以靜脈滴注為宜，以免引起中毒導致呼吸抑制；防止藥物外漏，確定針在靜脈內方可用藥，用藥期間經(jīng)常巡視。本組使用氯解磷定，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 病情觀察 皮膚吸收有機磷農藥中毒常在接觸農藥2～6h或以后發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、無力、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小、肌纖維顫動以及呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉等。阿托品中毒部分癥狀與有機磷農藥中毒癥狀相似，如四肢厥冷、面色蒼白、心率減慢、意識模糊，甚至昏迷等。因此護士必須加強病情觀察，仔細分析，正確判斷，若為阿托品中毒，必須及時停用。

2.4 吸氧 年老體弱的輕度中毒者以及中度中毒出現(xiàn)呼吸困難者給予吸氧，輕度中毒者吸氧流量2L／min，中度中毒者3～4L／min，本組27例給予不同程度的吸氧治療，提高動脈血氧分壓和氧飽和度的水平，促進機體康復。

3 小 結

有機磷農藥經(jīng)皮膚吸收中毒，必須及時清洗殘留藥物，減少毒物的繼續(xù)再吸收，密切觀察病情變化，按醫(yī)囑應用阿托品和膽堿酯酶復活劑，根據(jù)中毒程度和個體差異，要求用最小劑量達最佳治療效果，對于阿托品中毒患者，立即停用，并積極對癥處理，可提高搶救成功率。

［1］陸再英.內科學［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：955.

［2］張神恭.內科護理學［M］.3版.石家莊：河北教育出版社，2000：356-360.

［3］王建國，焦若軍，張少云.經(jīng)皮膚吸收急性有機磷農藥中毒128例搶救護理體會［J］.實用護理雜志，1994，10（6）：25-26.

［4］黃人健，李秀華.護理學高級教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：315.

［5］劉東升.臨床護理［M］.鄭州：河南科學技術出版社，2002：82-87.

［6］王月娥.46例農藥中毒的急救與護理體會［J］.中國醫(yī)藥導刊，2009，11（5）：823