張建敏

（嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，發(fā)生率0.045% ，在剖宮產(chǎn)的異位妊娠中占6.1%［1］。隨著妊娠進(jìn)展，絨毛與子宮肌層黏連、植入，刮宮時(shí)常出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者需行子宮切除術(shù)［2］。腔鏡技術(shù)是保守治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一種非常有價(jià)值的方法［3］，聯(lián)合藥物治療后則更加安全有效。2010年6月至2012年12月，本院婦科收治32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，采用天花粉蛋白（TCS）注射液肌內(nèi)注射作為前期治療，配合宮腔鏡輔助下病灶電切術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，年齡24～40歲，平均年齡（29.5±4.83）歲；1次剖宮產(chǎn)史29例，2次剖宮產(chǎn)史3例；剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口；末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠間隔時(shí)間為2～12年，平均（5.8±4.6）年；患者停經(jīng)44～65d，平均（48.7±7.6）d，停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血19例，無(wú)自覺(jué)不適13例；均經(jīng)陰道彩超檢查確診且孕囊距子宮漿膜層≥2mm；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）1 898.56～28 337.00IU／L（正常范圍0～5IU／L），生化、肝腎功能、血常規(guī)均正常。

1.2 治療方法 TCS 1.2mg／安瓿。取TCS皮試液0.025μg行皮內(nèi)注射，觀察20min，如皮試陰性，用剩余的TCS皮試液行肌內(nèi)試探量注射，無(wú)異常反應(yīng)，1.5h后肌內(nèi)注射地塞米松針5mg，間隔30min后取TCS液2.4mg臀部肌內(nèi)注射。第2天起給予地塞米松針5mg肌內(nèi)注射，2次／d，共3d。TCS針注射1周復(fù)測(cè)血β-HCG，如無(wú)明顯下降或下降＜50%，在注射第10天、第13天繼續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG結(jié)果，如結(jié)果下降滿(mǎn)意，在靜脈復(fù)合麻醉下行宮腔鏡下病灶電切術(shù)。術(shù)后每3d測(cè)血β-HCG，每5d復(fù)查彩超，監(jiān)測(cè)到血β-HCG下降至≤300IU／L，彩超顯示子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處無(wú)回聲、孕囊種植于子宮瘢痕血管處的血流消失，即可出院觀察，然后每周隨訪。

1.3 結(jié)果 32例患者TCS肌內(nèi)注射后，檢測(cè)血β-HCG下降均＞50%，宮腔鏡輔助下病灶電切術(shù)治療后，血β-HCG均降至300IU／L以下，予出院門(mén)診隨訪，血β-HCG均轉(zhuǎn)陰，無(wú)1例大出血發(fā)生；32例患者均成功保留生育功能。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 瘢痕妊娠流產(chǎn)易出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮喪失，甚至危及生命，采用不良反應(yīng)較大的TCS配合宮腔鏡手術(shù)治療，患者易產(chǎn)生恐懼心理。為此，關(guān)心安慰患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知TCS不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法、宮腔鏡手術(shù)的配合、注意事項(xiàng)等，同時(shí)還要求家屬支持，共同配合，使患者以良好的心態(tài)接受治療。

2.2 病情觀察 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察生命體征、面色變化，觀察腹痛、陰道流血及有無(wú)組織物排出，注意血β-HCG的變化，對(duì)血β-HCG持續(xù)不降或逐漸上升患者，彩色超聲檢查顯示孕囊種植于子宮瘢痕血管或包塊由小增大，報(bào)告醫(yī)生處理；認(rèn)真傾聽(tīng)患者主述，如出現(xiàn)腹痛劇烈或撕裂樣疼痛，伴肛門(mén)墜脹感、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀時(shí)，警惕剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠穿透瘢痕致子宮破裂大出血可能［4］，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好備皮、配血、輸液及積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。本組1例在TCS肌內(nèi)注射第7天出現(xiàn)下腹隱痛伴陰道少量暗紅色流血，立即報(bào)告醫(yī)生予巴曲酶針靜脈注射及氨甲苯酸針靜脈滴注后下腹疼痛消失，陰道流血止。

2.3 TCS用藥護(hù)理

2.3.1 變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理 天花粉是我國(guó)傳統(tǒng)中藥，其有效成分是TCS。TCS的過(guò)敏原性可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，如胸悶、心悸、呼吸困難，甚至有過(guò)敏性休克發(fā)生［5］。注射前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，以往用過(guò)天花粉制劑者一般不宜再次使用，因?yàn)榭稍谄ぴ嚮蛐┝吭囂叫宰⑸鋾r(shí)發(fā)生休克；有藥物過(guò)敏性休克史和活動(dòng)性心、肝、腎疾病者，特別慎重；注射前均要做皮內(nèi)試驗(yàn)，皮試陰性后注射試探量，試探觀察2h中，每30min監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，觀察面色，注意有無(wú)頭暈、胸悶、氣急、出冷汗等；正式劑量注射后的48h內(nèi)要臥床休息，每班監(jiān)測(cè)生命體征。本組1例在正式劑量注射后3h出現(xiàn)胸悶、心悸，予吸氧、地塞米松針5mg靜脈注射后緩解，未出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀。

2.3.2 其他不良反應(yīng)的護(hù)理 TCS的不良反應(yīng)有發(fā)熱、咽喉痛、全身關(guān)節(jié)痛及局部注射部位紅、腫、熱、痛。本組32例均出現(xiàn)局部注射部位紅、腫、熱、痛，予黃芩牙膏外敷、頻譜理療2次／d，7～10d全部緩解；13例伴有發(fā)熱、咽喉痛、全身關(guān)節(jié)痛，予溫水擦浴，鼓勵(lì)患者飲水每日2 500ml以上，3～5d后癥狀緩解。

2.4 宮腔鏡電切術(shù)護(hù)理

2.4.1 術(shù)前護(hù)理 完善各項(xiàng)檢查，向患者講解手術(shù)方法及相關(guān)知識(shí)；術(shù)前8h禁食、4h禁飲；術(shù)前30min用0.5%碘伏大棉簽擦洗陰道，排空膀胱后送手術(shù)室。

2.4.2 術(shù)后一般護(hù)理 去枕平臥6h，觀察生命體征變化，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩(wěn)；注意腹痛、陰道流血情況，及時(shí)觀察及處理術(shù)后的不適癥狀，如惡心、嘔吐等；詢(xún)問(wèn)患者自覺(jué)癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰護(hù)理2次／d；術(shù)后6h下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。本組2例在術(shù)后2～3h出現(xiàn)惡心、嘔吐清水樣胃內(nèi)容物，予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射后緩解。

2.4.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.4.3.1 子宮大出血 因孕囊位于前壁下段切口處肌層內(nèi)，被瘢痕纖維組織包繞，局部血流豐富，同時(shí)子宮下段肌纖維缺乏，不能有效收縮，均可以導(dǎo)致子宮大出血。術(shù)后常規(guī)使用止血藥，縮宮素40U加入5%葡萄糖40ml微泵靜脈維持5h［6］；嚴(yán)密觀察陰道流血的色、量、性狀，陰道流血增多時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，腹部用冰塊冷敷，迅速建立2條靜脈通路，做好配血、備皮等準(zhǔn)備。本組3例術(shù)后陰道流血量280～400ml，予縮宮素及止血藥?kù)o脈注射后出血量減少，均未發(fā)生子宮大出血。

2.4.3.2 子宮破裂 術(shù)后密切觀察患者的生命體征，注意意識(shí)、面色變化，如患者出現(xiàn)煩躁不安、腹脹、腹痛、多汗、血壓下降等癥狀，報(bào)告醫(yī)生；早期督促、指導(dǎo)患者排尿，如有血尿伴有尿路刺激癥狀需警惕子宮破裂處大血腫壓迫膀胱；一旦發(fā)生子宮破裂，積極配合醫(yī)生搶救。本組未發(fā)生子宮破裂。

2.5 出院指導(dǎo) 保持外陰清潔，禁盆浴、性生活1個(gè)月；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，注意休息；每周復(fù)查血β-HCG直至轉(zhuǎn)陰；出現(xiàn)腹痛、陰道流血多于月經(jīng)量及時(shí)就診；術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮后到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)自身情況采取避孕措施，避免計(jì)劃外懷孕。

3 小 結(jié)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診后需盡快終止妊娠，TCS可迅速引起滋養(yǎng)細(xì)胞的變性壞死，導(dǎo)致血循環(huán)障礙，加速了絨毛組織變性及壞死，起到殺胚作用；血清β-HCG下降后行宮腔鏡下電切術(shù)，出血少，保證手術(shù)質(zhì)量及安全。護(hù)理重點(diǎn)為重視心理護(hù)理，做好TCS用藥護(hù)理和宮腔鏡下電切除術(shù)的護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征、病情變化，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，以提高療效。

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［3］陳玉清，常亞杰，馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（18）；3383—3385.

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［5］吳曉杰.氨甲喋呤局部注射配合天花粉治療早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分析［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，17（11）：682-683.

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