陳麗琴，張 敏，葉慧娟

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

腎病綜合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，RNS不能完全緩解，或激素治療無效、激素治療依賴的RNS；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素出現(xiàn)療效后，維持時(shí)間不夠、減藥速度過快造成復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)半年＞2次或1年＞3次者，稱為反復(fù)發(fā)作性RNS，以上兩種情況統(tǒng)稱為難治性RNS。急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是成人難治性RNS常見的危重并發(fā)癥［1］，發(fā)病急，發(fā)展快，若治療護(hù)理不當(dāng)，腎功能不能有效逆轉(zhuǎn)，易轉(zhuǎn)化為慢性腎功能衰竭。2009年1月至2012年12月，本院腎病中心收治43例RNS并發(fā)ARF患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例，均符合RNS及ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性病因。男28例，女15例；年齡18～75歲，平均年齡（31.5±12.8）歲；病程4～36月，平均（10.2±6.4）月；臨床均存在難治情況，RNS反復(fù)復(fù)發(fā)16例，單純激素治療抵抗11例，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療無效7例，激素聯(lián)合霉酚酸酯治療無效4例，激素聯(lián)合環(huán)孢霉素A治療無效2例，激素聯(lián)合他克莫司治療無效3例；腎活檢腎臟病理類型：微小病變腎病18例，膜性腎病12例，系膜增生性腎炎4例，局灶節(jié)段性腎小球硬化3例，IgA腎病6例；入院時(shí)檢測血肌酐為158～516μmol／L，平均（287.3±102.5）μmol／L。

1.2 治療

1.2.1 對癥治療 少尿患者經(jīng)靜脈或口服利尿劑，嚴(yán)重低白蛋白血癥患者用低分子右旋糖酐或白蛋白輸注后加用靜脈利尿劑，高凝狀態(tài)患者予低分子肝素抗凝治療，伴高脂血癥患者用他汀類降酯藥物治療，伴高血壓患者用降壓藥。

1.2.2 免疫抑制治療方案 反復(fù)復(fù)發(fā)患者用潑尼松聯(lián)合靜脈環(huán)磷酰胺或口服霉酚酸酯或他克莫司方案；激素治療抵抗患者用潑尼松聯(lián)合靜脈環(huán)磷酰胺或他克莫司方案；激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或口服霉酚酸酯或他克莫司或環(huán)孢霉素A無效的患者切換成其他免疫抑制治療方案。

1.2.3 血液透析治療 本組有27例患者接受血液透析治療，主要透析指征：利尿反應(yīng)差的高度水腫患者，血肌酐＞356μmol／L，伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡的患者。透析方式酌情采用普通透析、血液濾過。

1.3 結(jié)果

1.3.1 腎功能恢復(fù)情況 38例患者血肌酐短期內(nèi)降至≤133μmol／L，2例患者腎功能部分恢復(fù)，平均恢復(fù)所需時(shí)間（19.1±6.7）d（7～36d）；2例膜性腎病患者治療無效轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭接受維持性透析治療；1例患者因病情惡化自動(dòng)出院。其中27例患者接受血液透析治療，恢復(fù)患者平均透析次數(shù)（5.2±1.4）次（2～12次）。

1.3.2 RNS緩解情況 完全緩解29例，部分緩解9例，無效5例，平均取得完全緩解及部分緩解需要的時(shí)間為（8.2±6.9）周（4～24周）和（4.7±2.1）周（2～18周）。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 RNS病程長，使用的免疫抑制藥物副作用大，又突發(fā)ARF，臨床癥狀多，且病情嚴(yán)重時(shí)需要血液透析治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者易產(chǎn)生恐懼、悲觀心理，甚至?xí)凶詡⑤p生等念頭。護(hù)士多與患者及家屬溝通，強(qiáng)調(diào)RNS并發(fā)ARF及時(shí)治療對恢復(fù)腎功能的重要性，告知病情朝良好發(fā)展的動(dòng)態(tài)信息，提高患者對治療的信心，取得家屬的支持和配合。本組患者經(jīng)心理護(hù)理，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。

2.2 休息和活動(dòng) RNS并發(fā)ARF早期絕對臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低代謝率，減少蛋白質(zhì)分解代謝，從而減輕氮質(zhì)血癥，利于腎小球和腎小管的康復(fù)；恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量，但注意勞逸結(jié)合。

2.3 病情觀察 重點(diǎn)觀察尿量、尿色及性狀等，正確記錄24h出入量，每日測量空腹體重，觀察水腫消退情況；在ARF少尿期注意有無代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，進(jìn)入多尿期注意有無低鉀血癥，以及時(shí)對癥處理，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；評估全身營養(yǎng)狀況，部分患者可因胃腸道水腫而影響食欲，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正營養(yǎng)不良；注意相關(guān)檢驗(yàn)及檢查變化，結(jié)合病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本組2例發(fā)生上呼吸道感染，1例腎功能變化，1例出現(xiàn)心力衰竭，均予對癥治療。

2.4 飲食護(hù)理 RNS并發(fā)ARF少尿期，嚴(yán)格限制鈉、水的攝入，根據(jù)出入量決定飲食攝入量，但要保證基本營養(yǎng)及足夠的熱量和維生素，可適當(dāng)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，每日蛋白攝入量0.6～0.8g／kg；多尿期給足夠的熱量和維生素，每日測電解質(zhì)，警惕脫水和低鉀、低納的發(fā)生，并根據(jù)結(jié)果按醫(yī)囑補(bǔ)充水和電解質(zhì)；恢復(fù)期適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量。本組患者均由營養(yǎng)師安排食譜，護(hù)士鼓勵(lì)患者進(jìn)食。

2.5 用藥護(hù)理 RNS并發(fā)ARF患者治療過程需要使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥物、利尿劑等，用藥較復(fù)雜，必須正確用藥，以提高用藥效果，同時(shí)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察。

2.5.1 環(huán)磷酰胺 給藥時(shí)，加等滲鹽水稀釋后緩慢靜脈滴注，注入時(shí)間＞1h；輸液期間加強(qiáng)巡視，防滲漏，以免對組織造成損傷［3］。環(huán)磷酰胺的主要副作用是白細(xì)胞減少、肝功能損害、出血性膀胱炎。因此，用藥期間嚴(yán)密觀察尿量、尿色、胃腸道反應(yīng)，定時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、肝腎功能；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物的排出，同時(shí)使用美安靜脈滴注預(yù)防出血性膀胱的發(fā)生。本組未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)。

2.5.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是治療RNS首選藥物。配置時(shí)使用原瓶中的特殊稀釋液，將已溶解的藥品加入等滲鹽水100ml中緩慢滴注，時(shí)間＞30min，盡量早晨或上午給藥。使用糖皮質(zhì)激素易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、興奮或失眠、多動(dòng)、庫欣綜合征、抵抗力下降導(dǎo)致感染［4］，因此向患者做好健康宣教，說明糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)不可避免，治療結(jié)束不良反應(yīng)會(huì)緩解；用藥期間監(jiān)測血壓、血糖、血鉀，并警惕消化性疾病、出血的發(fā)生。

2.5.3 免疫抑制劑 口服的時(shí)間點(diǎn)要正確，一般要求在進(jìn)食前1h或進(jìn)食后2～3h服用，每12h用1次，本中心定于7Am、7Pm為服藥時(shí)間，血藥濃度的采血時(shí)間必須控制在服藥前30min內(nèi)［5］。重點(diǎn)觀察免疫抑制劑導(dǎo)致呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚、口腔等感染的發(fā)生，同時(shí)針對不同免疫抑制劑進(jìn)行相應(yīng)的觀察，如使用霉酚酸酯觀察有無腹瀉及外周血細(xì)胞變化，使用他克莫司時(shí)重點(diǎn)觀察血糖及腎功能變化［6］。

2.5.4 低分子右旋糖酐 使用低分子右旋糖酣時(shí)，首次使用做皮內(nèi)試驗(yàn)，陰性可用。輸注速度要快，滴速100～125gtt／min，500ml在1～1.5h滴完，老年及心功能不全適當(dāng)減慢滴速。輸注期間觀察有無發(fā)熱、蕁麻疹。本組未發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。

2.6 預(yù)防感染 患者由于免疫功能減退，機(jī)體抵抗力差，極易發(fā)生感染［7］，因此，必須做好預(yù)防感染護(hù)理。保持病室清潔與空氣凈化，每天定時(shí)通風(fēng)換氣，每天早晚用1∶100的施康拖地，室內(nèi)溫、濕度適宜；減少探視人員，避免交叉感染；每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次，多漱口，保持皮膚清潔，每天用溫水擦洗皮膚，及時(shí)更換衣服，勤翻身，便后清洗會(huì)陰部，防止感染的發(fā)生；水腫患者適當(dāng)抬高水腫肢體，促進(jìn)靜脈回流，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免擦破皮膚，重度水腫患者避免肌內(nèi)注射，防止藥物滲出；執(zhí)行治療和護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作要求，以防止交叉感染。

2.7 血液透析護(hù)理 血液透析是治療RNS并發(fā)ARF的主要措施之一，血液透析可清除各種毒素及水的潴留，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等并發(fā)癥。由于RNS患者免疫力低，易造成局部感染或敗血癥等，因此行血液透析時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，操作者要戴口罩，嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，確保透析用具的清潔無菌；觀察穿刺處敷料有無滲血、出血等情況，注意保持置管處清潔，每天換藥1次；防止管道脫出，避免壓迫管腔，高凝狀態(tài)患者防止置管內(nèi)血栓形成，及時(shí)進(jìn)行肝素封管；透析過程嚴(yán)密觀察病情變化，持續(xù)監(jiān)測生命體征，每15～30min測血壓1次，如血壓下降，及時(shí)調(diào)整并控制超濾速度，使血壓保持平穩(wěn)，嚴(yán)重低白蛋白血癥患者適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或血漿等提高膠體滲透壓，達(dá)到預(yù)期的超濾目標(biāo)。本組1例血液透析中出現(xiàn)低血壓，1例因高凝狀態(tài)發(fā)生透析器凝血，均予及時(shí)對癥處理。

3 小 結(jié)

RNS并發(fā)ARF常常是一種可逆性腎功能衰竭，病因較多，常見有低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低、有效血容量不足、急性腎小管間質(zhì)病變、腎靜脈血栓形成等。RNS并發(fā)ARF患者病情急危，充分預(yù)見到ARF的原因及發(fā)展，在有效藥物治療基礎(chǔ)上配以合理的綜合護(hù)理措施，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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