王克勇　劉忠民　徐振萍

在學(xué)習(xí)《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中的黑疸的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)從原文中的癥狀、治療、預(yù)后等方面的內(nèi)容來(lái)看，分別與重癥的阻塞性黃疸和肝硬化晚期表現(xiàn)相符[1]。所以作者把《金匱要略》黑疸與各種原因所致的嚴(yán)重的阻塞性黃疸和肝硬化晚期臨床表現(xiàn)做一比較，現(xiàn)分析闡述如下。

1　病因病機(jī)

張仲景《金匱要略》中，把黃疸病分為谷疸、酒疸、女勞疸三種類型，認(rèn)為黑疸是疸病的變證或轉(zhuǎn)歸。

“黃疸”病篇論的第7條所記載的“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之”[1]，由原文分析可知，該條所講的黑疸是一種以“目青面黑”為主癥的病證，為濕熱黃疸久治不愈演變而來(lái)，病變關(guān)鍵主要是病程長(zhǎng)、酒疸誤下。從以上條文可知，黑疸病在現(xiàn)代臨床上屬于晚期肝硬變表現(xiàn)，與各種原因尤其是腫瘤所致的阻塞性黃疸也相類似。腫瘤所致的阻塞性黃疸內(nèi)科治療效果差，病程長(zhǎng)，黃疸程度逐漸加重，而呈黃綠色、深綠色、綠褐色，晚期則形成膽汁淤積性肝硬變；且由于膽道梗阻，應(yīng)用大黃等瀉下藥物后，膽汁分泌增多，反而可加重黃疸的病情，與“酒疸下之，久久為黑疸”的敘述一致。

第2條“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸”和第14條所記載的“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之”[1]，提示瘀熱與濕毒相結(jié)而成女勞疸，女勞疸日久亦可轉(zhuǎn)化為黑疸。女勞疸轉(zhuǎn)化而成的黑疸，其表現(xiàn)與慢性肝臟損害時(shí)導(dǎo)致的肝硬化晚期表現(xiàn)相吻合。多種疾病導(dǎo)致黃疸在晚期可出現(xiàn)肝硬化，出現(xiàn)全身性黑色素沉著，尤以臉部出現(xiàn)最為明顯且出現(xiàn)最早，與《金匱要略》中所記載的女勞疸日久轉(zhuǎn)化為黑疸存在著諸多的相似之處。

2　臨床表現(xiàn)

因黑疸早期有黃疸病史，病變系黃疸逐步遷延而來(lái)，黃疸隨病程發(fā)展而逐漸加重，早期呈金黃色，以后由深黃變?yōu)辄S綠色，后期深綠色、綠褐色甚至黑色，符合阻塞性黃疸進(jìn)行性加重的特點(diǎn)；出現(xiàn)肝硬化等慢性肝臟損害時(shí)可出現(xiàn)全身性黑色素沉著，尤以臉部出現(xiàn)最為明顯且出現(xiàn)最早，與“目青面黑”、“雖黑微黃”的表現(xiàn)極為相似；“大便正黑”、“大便必黑，時(shí)溏”當(dāng)是合并消化道出血的表現(xiàn)；肝硬化的晚期、腫瘤晚期都可出現(xiàn)腹水，表現(xiàn)為“腹?jié)M”；“大便正黑，皮膚爪之不仁”等癥，為久病入絡(luò)，瘀血停聚之象；高膽汁酸血癥可通過(guò)降低胃腸黏膜血流量，影響胃腸黏膜細(xì)胞的能量代謝等機(jī)制，損害胃腸黏膜屏障，導(dǎo)致胃腸道黏膜萎縮、糜爛而出現(xiàn)食欲不振，進(jìn)食后上腹飽脹不適，胃中灼熱嘈雜等表現(xiàn)，故“心中如啖蒜齏狀”；病程已久，正氣受損，故脈見(jiàn)“弱”象。從臨床來(lái)看，這時(shí)的黑疸與膽汁瘀積形成的肝硬化等慢性肝損害的表現(xiàn)一致。

3　治療

第14條設(shè)立了治療女勞疸轉(zhuǎn)化為黑疸兼有瘀血濕熱的硝石礬石散。硝石礬石散由硝石、礬石等分組成。從其方藥組成來(lái)看，該方是功在化瘀血，祛濕濁，方中硝石入血分消堅(jiān)積，礬石入氣分以勝濕，以加強(qiáng)活血之功。硝石、礬石均為石藥，有礙胃之弊，用大麥粥汁和服，旨在和胃，胃氣得降則膽汁通暢，黃疸能消。但這僅是一個(gè)急則治標(biāo)的方法，癥候里有“腹脹如水狀、大便黑”，急化濕利水、消瘀活血。故吳謙[2]在《醫(yī)宗金鑒》中指出：“此方治標(biāo)固宜，非圖本之治。”

黑疸為谷疸、酒疸、女勞疸久治不愈，瘀血內(nèi)停或由誤治引起的一種表現(xiàn)，非為一種獨(dú)立病證，故歷代醫(yī)家根據(jù)病因病機(jī)的不同，探討了不同的治法。

《外臺(tái)秘要》記載治療黑疸采用化瘀除濕熱退黃法、益氣退黃法及溫陽(yáng)退黃法，分別用硝石礬石散、茵陳丸、赤小豆茯苓湯、茵陳湯、黃芪芍藥桂心酒湯、桂枝湯加黃芪五兩湯、赤小豆散等方治療[3]。沈金鰲[4]在《雜病源流犀燭》論述黑疸病因病機(jī)，用腎氣丸、沈氏黑疸方和硝礬散治療。周學(xué)海在其著作《讀醫(yī)隨筆》中，認(rèn)為黑疸“其腎水不甚虛，而脾胃自虛，濁氣下溜者，病在中焦，為易治也，其色黑而浮潤(rùn)；腎水虛甚，吸受脾之濁氣，如油入面，深不可拔，病在下焦，其色黑而沉滯。治中焦者，清胃疏肝，滋腎利水，即小柴胡、茵陳五苓是也；陰黃者，黃連枳實(shí)諸理中湯主之。治下焦者，滋腎補(bǔ)肺，不得清胃，更不得利水，滋腎丸、大補(bǔ)陰丸加參、芪可也，必待肺氣已充，腎陰已復(fù)，始從清胃利水；若陰黃者，茵陳四逆主之。必須兼用化血之品一二味，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類”，對(duì)黑疸有較深的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床治療黑疸有較好的指導(dǎo)意義[5]。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)黑疸有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，即以肝腎虧虛為本，瘀血內(nèi)停為標(biāo)。治療原則當(dāng)為補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀。并根據(jù)病程之長(zhǎng)短、邪正之盛衰、是否兼痰兼濕，明辨其標(biāo)本緩急，處理好補(bǔ)益肝腎與活血祛瘀、除濕化痰的關(guān)系[6-8]。以此為基礎(chǔ)，劉文譽(yù)等[9]采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)佐用活血法、胡秋未等[10]以通陽(yáng)化瘀法治療黑疸病都取得了較好的療效。

4　預(yù)后

原文中提到“腹?jié)M者難治”，這里的“腹?jié)M”是指腹部脹大，猶似臌脹之狀。其腹大原因，從原文中的“小便自利”，“非水也”來(lái)看，當(dāng)是由于瘀血內(nèi)停，癥瘕內(nèi)積所致，而非單純大量腹水形成，這些都可出現(xiàn)在晚期膽管癌、胰腺癌所致的阻塞性黃疸中，預(yù)后必然不好，屬難治或不治之癥。故沈金鰲[4]提出“疸至于黑，危險(xiǎn)極矣，雖立治之之法，亦未必盡效，毋徒咎醫(yī)之不良也”。

5　結(jié)論

黑疸到底是不是黃疸，歷來(lái)有爭(zhēng)議[11]。有人說(shuō)黑疸是阿狄森氏病，有人說(shuō)是陰黃。從以上分析，筆者認(rèn)為黑疸是黃疸誤治或治療不及時(shí)，顏色逐漸加深而形成的重癥瘀膽性改變，與重癥的阻塞性黃疸和肝硬化晚期表現(xiàn)相符，確屬難治之證。但在當(dāng)今的醫(yī)療條件下，臨床醫(yī)生應(yīng)在結(jié)合疾病診斷的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法積極治療，才能取得更好的治療效果。

[1]黃仰模.金匱要略講義[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:201-212.

[2]清·吳謙等編.醫(yī)宗金鑒·上冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:607.

[3]唐·王燾.外臺(tái)秘要[M].上海:上海古籍出版社.1987:112.

[4]清·沈金鰲//田思競(jìng)主編.沈金鰲醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社.1999:299-305.

[5]清·周學(xué)海//鄭洪新主編.周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社.1999:295-296.

[6]張甦穎,張環(huán)悅.《金匱要略》黑疸之探討[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(4):304-305.

[7]白安寧,蔣學(xué)仁,衛(wèi)漩.黑疸病淺析[J].陜西中醫(yī),1997,18(7):313-315.

[8]范先基,石彧,張定進(jìn).王三虎治療黑疽病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2005,46(11):820-821.

[9]劉文譽(yù),劉麗秋.溫補(bǔ)腎陽(yáng)佐用活血法治療黑疸病[J].哈爾濱醫(yī)藥2006,26(2):54.

[10]胡秋未,徐志瑛.通陽(yáng)化瘀治黑疸[J].浙江中醫(yī)雜志,2005,(1):19.

[11]張麗艷,林大勇.《金匱要略》黃疸病辨析[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(7):537-538.