全亞萍　李方　王瑋　王念　常華軍　吳年寶　陳順中　邢雪梅　朱正凱

天寧飲為南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)用方，是全國名老中醫(yī)王玉玲治療偏頭痛基礎(chǔ)方芎芷蠶蝎湯加味而成，經(jīng)前期研究發(fā)現(xiàn)臨床療效卓著。2011年2月至2012年2月，課題組采用不同劑量天寧飲治療偏頭痛88例，另設(shè)對照組38例，觀察不同劑量天寧飲對頭痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間的影響，探析劑量與療效的相關(guān)性，以期找出天寧飲治療偏頭痛的最佳劑量，并對安全性進(jìn)行對比觀察，報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1一般資料

126例風(fēng)痰瘀阻證型偏頭痛患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，天寧飲低劑量組45例，其中男22例，女23例；年齡23～45歲，平均(34.38±8.34)歲；病程最短2年，最長17年，平均(10.31±6.82)年。高劑量組43例，其中男20例，女23例；年齡22～49歲，平均(34.53±8.86)歲；病程最短3年，最長18年，平均(11.40±7.44)年。對照組38例，其中男20例，女18例；年齡20～43歲，平均(33.55±9.39)歲；病程最短1.5年，最長19年，平均(11.24±7.50)年。三組在年齡及病程，經(jīng)t檢驗(yàn)，性別經(jīng)χ2檢驗(yàn)，均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均符合2004年國際頭痛學(xué)會(huì)修訂的第2版《頭痛疾病的國際分類》(ICHD-Ⅱ)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)痰瘀阻證主癥：頭痛反復(fù)發(fā)作，或左或右，或劇痛如掣，或跳痛脹痛，或痛如錐刺，或鈍痛難言。次癥：疼痛劇烈時(shí)常有惡心嘔吐，面色蒼白，畏光惡聲，喜靜臥不動(dòng)。平素多內(nèi)向，好思慮，或性急易怒，或爭強(qiáng)好勝。舌淡紅，或紅，或紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌邊有齒印，苔薄白或薄黃，或微膩，脈弦或弦細(xì)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患者；(2) 頭痛每月發(fā)作次數(shù)大于2次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般4～72小時(shí)，甚則長達(dá)1周；間歇期無任何癥狀，病程至少在1年以上，最長十?dāng)?shù)年。入組前停止任何治療偏頭痛的藥物或方法1周。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

三組病例均無高血壓病史，偏頭痛發(fā)作時(shí)血壓正常；排除其他引起頭痛的疾病，如腦外傷綜合征及顱內(nèi)器質(zhì)性病變等；排除特殊類型的偏頭痛，如無頭痛的典型先兆、家族性偏癱型偏頭痛、基底型偏頭痛等類型。

1.5治療方法

治療組：低劑量組：川芎15 g、白芷10 g、鉤藤后下15 g、赤芍10 g、僵蠶10 g、炙全蝎3 g；高劑量組：川芎30 g、白芷10 g、鉤藤后下15 g、赤芍10 g、僵蠶10 g、炙全蝎6 g組成，統(tǒng)一機(jī)煎，每次200 ml，每天2次。均由南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院中藥房提供。對照組：鹽酸氟桂利嗪每次5 mg，睡前1次，由西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)。三組均用藥30天，分別在治療前后給予評定。

1.6觀察指標(biāo)

(1) 服藥期間不良事件及不良反應(yīng)。(2) 三組治療前后頭痛發(fā)作時(shí)間、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》2002年版[2]。采用計(jì)分法觀察頭痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三組治療前后的積分及積分差值均為計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)(用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示)。臨床療效采用Fisher精確檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1三組患者治療前后頭痛發(fā)作次數(shù)的比較

治療前三組偏頭痛患者頭痛發(fā)作次數(shù)積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此，三組之間具有可比性。治療后三組患者頭痛發(fā)作次數(shù)積分均顯著下降，與治療前相比具有顯著性差異(P<0.01)；低劑量組治療后頭痛發(fā)作次數(shù)的積分以及積分差值與對照組相比具有顯著性差異(P<0.01)，高劑量組治療后各參數(shù)與對照組相比也具有顯著性差異(P<0.05)，雖然高劑量組的療效略優(yōu)于低劑量組，但兩者之間無顯著性差異。見表1。

表1　三組患者治療前后頭痛發(fā)作次數(shù)的積分 及積分差值比較

注：各治療組治療后頭痛發(fā)作次數(shù)的積分與治療前相比，aP<0.01；各治療組治療后頭痛發(fā)作次數(shù)的積分與對照組相比，bP<0.05；各治療組治療后頭痛發(fā)作次數(shù)的積分差值與對照組相比，cP<0.05

2.2三組患者治療前后頭痛程度的比較

治療前三組偏頭痛患者頭痛程度積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此，三組之間具有可比性。治療后三組患者頭痛程度積分均顯著下降，其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；低劑量組治療后頭痛程度的積分以及積分差值與對照組相比具有顯著性差異(P<0.01)，高劑量組治療后各參數(shù)與對照組相比也具有顯著性差異(P<0.05)，雖然高劑量組的療效略優(yōu)于低劑量組，但兩者之間無顯著性差異。見表2。

表2　三組患者治療前后頭痛程度的積分 及積分差值比較

注：各治療組治療后頭痛程度的積分與治療前相比，aP<0.01；各治療組治療后頭痛程度的積分與對照組相比，bP<0.05；各治療組治療后頭痛程度的積分差值與對照組相比，cP<0.05

2.3三組患者治療前后頭痛持續(xù)時(shí)間的比較

治療前三組偏頭痛患者頭痛持續(xù)時(shí)間的積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此，三組之間具有可比性。治療后三組患者頭痛持續(xù)時(shí)間積分均顯著下降，其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；低劑量組治療后頭痛持續(xù)時(shí)間的積分以及積分差值與對照組相比具有顯著性差異(P<0.01)，高劑量組治療后各參數(shù)與對照組相比也具有顯著性差異(P<0.05)，雖然高劑量組的療效略優(yōu)于低劑量組，但兩者之間無顯著性差異。見表3。

表3　三組患者治療前后頭痛持續(xù)時(shí)間的積分 及積分差值比較

注：各治療組治療后頭痛持續(xù)時(shí)間的積分與治療前相比，aP<0.01；各治療組治療后頭痛持續(xù)時(shí)間的積分與對照組相比，bP<0.05；各治療組治療后頭痛持續(xù)時(shí)間的積分差值與對照組相比，cP<0.05

2.4三組治療后臨床療效比較

臨床療效采用Fisher精確檢驗(yàn)。低劑量組與對照組相比，P<0.05，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高劑量組與對照組相比，P<0.01，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組組間相比，P>0.05，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4　三組治療后臨床療效比較

注：各治療組治療后臨床療效與對照組比較，aP<0.05；

2.5不良反應(yīng)觀察

服藥期間3組患者均未見不良反應(yīng)。

3　討論

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治的靈活性，認(rèn)為療效與劑量緊密相關(guān)[3]，有研究顯示，“中醫(yī)方藥存在著與功效相關(guān)的量的規(guī)定性”，“經(jīng)典方劑存在量效關(guān)系”，“方劑組成中的藥量變化，會(huì)影響全方功效的發(fā)揮程度,甚至改變方劑配伍關(guān)系、方中組成藥物的君臣地位，從而使全方主治證及功用發(fā)生變化”[4]。其中，比較突出的是仲景方，最具代表性的是厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯，三方藥味相同，但藥物比例不同，則功用主治不同，藥理作用也不同[5]。

盡管如此，有關(guān)中藥方劑藥量與療效的關(guān)系研究，仍處于探索階段。臨床用藥劑量往往隨證而變，這也帶來中醫(yī)療效無法復(fù)制的尷尬，為中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)帶來不利。如何規(guī)范化使用，確定最佳治療劑量，獲得最好的經(jīng)濟(jì)效益費(fèi)用比，是筆者關(guān)注的重要方面。

天寧飲是南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院治療偏頭痛風(fēng)痰瘀阻證的經(jīng)驗(yàn)用方，前期研究發(fā)現(xiàn)，臨床療效卓著，總有效率為96.5%[6]。在長期的臨床使用中，筆者亦會(huì)根據(jù)頭痛輕重程度調(diào)整主藥分量。筆者對天寧飲的劑量是否影響療效，多少劑量的天寧飲治療偏頭痛更符合效益經(jīng)濟(jì)比，進(jìn)行了研究分析。

本研究中，筆者采用不同劑量，分組觀察，發(fā)現(xiàn)天寧飲治療風(fēng)痰瘀阻證偏頭痛患者無論高劑量組、低劑量組療效均佳，優(yōu)于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了天寧飲的臨床療效；對頭痛程度比較嚴(yán)重的患者，經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為高劑量治療效果應(yīng)該更佳，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)低劑量組與高劑量組總體療效相仿。

因此在臨床中更應(yīng)傾向于低劑量應(yīng)用，一方面減少藥材的浪費(fèi)，一方面降低發(fā)生副作用的可能性(全蝎相對來說價(jià)格比較貴，且有毒)，這樣可以獲得最好的經(jīng)濟(jì)效益費(fèi)用比。

未來，將從中藥復(fù)方藥物動(dòng)力學(xué)方面對天寧飲進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步找出最佳有效劑量，規(guī)范科學(xué)治療偏頭痛。但由于中藥復(fù)方組方藥物繁多,成份復(fù)雜,相互干擾因素多等特點(diǎn)，中藥復(fù)方藥動(dòng)學(xué)研究較難深入[7]。

[1]Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders[S] Cephalalgia, 2004,24(suppl 1):11-16.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:108-109.

[3]曾白林.中藥劑量與其療效的相關(guān)性探討[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(2):59-60.

[4]段金廒,吳勉華,范欣生.中醫(yī)方藥量—效關(guān)系科學(xué)問題的探討[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26(1):1-6.

[5]寇俊萍,禹志領(lǐng),龔樹強(qiáng).小承氣湯、厚樸大黃湯及厚樸三物湯藥理作用[J].中成藥,2004,26(1):57-59.

[6]全亞萍.天寧飲治療偏頭痛58例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2004,25(9):20-21.

[7]喬成棟.中藥復(fù)方藥物動(dòng)力學(xué)研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,31(1):58-59.