吳慶軍，潘　童，鄧垂文，胡朝軍，朱安禮，潘　崢，史艷萍，李永哲，曾小峰，唐福林

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100032)

ChinJAllergyClinImmunol,2013,7(2)：115-119

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征的自身免疫性疾病。關(guān)節(jié)滑膜最先受累，繼而累及關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)，最終因骨破壞及強(qiáng)直導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、縮短預(yù)期壽命。目前血清類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)和抗瓜氨酸化蛋白多肽抗體(anti-citrullinated proteinpolypeptide autoantibodies，ACPAs)陽性是RA分類標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后的不良因素[1]。ACPAs是一組抗體，以第2代抗環(huán)瓜氨酸肽(the second generation of anti-cyclic citrullinated peptide，抗CCP2)抗體在臨床實(shí)踐中應(yīng)用最多。曾有試驗(yàn)研究了RF和不同ACPAs對RA的診斷價值，結(jié)果提示RF與抗CCP2抗體聯(lián)合檢測有利于RA的診斷[2-3]。自2001年Schaller等[4]首次報道葡萄糖6-磷酸異構(gòu)酶(glucose-6-phosphate isomerase，GPI)抗原及抗GPI抗體與RA相關(guān)后，許多學(xué)者開始對這兩種指標(biāo)在RA中的診斷價值進(jìn)行研究，然而結(jié)果不甚一致。本研究應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診的126例RA患者和122例均存在不同程度的外周關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎的非RA患者的血清標(biāo)本進(jìn)行了GPI、RF和抗CCP2抗體檢測，探討GPI單獨(dú)及聯(lián)合檢測對RA的診斷價值。

對象和方法

對象及分組

RA組：126例RA患者，其中男32例，女94例，平均年齡(47.7±12.6)歲，診斷均符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College of Rheumatology, ACR)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]或2010年標(biāo)準(zhǔn)[1]。

非RA組：122例，男37例，女85例，平均年齡(42.6±12.4)歲。其中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)10例、原發(fā)性干燥綜合征(primary sjoegren’s syndrome, pSS)7例、結(jié)締組織病(connective tissue disease, CTD)15例、強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)10例、銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis, PsA)3例、(未分化)關(guān)節(jié)炎4例、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis, GA)7例、骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)10例、關(guān)節(jié)痛40例、風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica, PMR)4例、系統(tǒng)性血管炎3例、原因未明發(fā)熱6例和特發(fā)性肺間質(zhì)病變3例。診斷均符合相應(yīng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。

所有患者均為2012年1月至5月北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診患者。

檢測方法

GPI抗原檢測：上海北加生化試劑有限公司生產(chǎn)的雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法GPI試劑盒，操作參考說明書，以4個標(biāo)準(zhǔn)品(0.16、0.33、1.00、2.00 mgL)及試劑空白對照繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，并同時做陰性和陽性對照，檢測結(jié)果≥0.20 mgL為陽性。

RF檢測：速率散射比濁法，試劑及標(biāo)準(zhǔn)品均由美國貝克曼公司提供，結(jié)果≥15 Uml為陽性。

抗CCP2抗體檢測：試劑盒由歐洲診斷試劑公司提供，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法，依照說明書操作。結(jié)果判斷使用標(biāo)準(zhǔn)曲線，5個標(biāo)準(zhǔn)物的濃度分別為3 200、800、200、50和25 Uml；同時做陰性和陽性對照，患者血清1∶50稀釋，結(jié)果≥25 RUml為陽性。

統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

平均血清水平

RA組與非RA組患者血清GPI、RF和抗CCP2抗體的平均水平分別為(0.28±0.65) mgL與(0.07±0.36) mgL、(400.38±919.10) Uml與(17.69±96.04) Uml、(778.05±1012.02) RUml與(4.26±27.15) RUml，3項(xiàng)指標(biāo)兩組間的差異均有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.005)。

陽性分布

126例RA組患者GPI、RF和抗CCP2抗體的陽性例數(shù)分別為41例(32.5%)、87例(69%)和91例(72.2%)。122例非RA組患者GPI陽性13例(10.7%)，其中關(guān)節(jié)痛4例，CTD3例，GA2例，SLE、SS、系統(tǒng)性血管炎和原因未明發(fā)熱各1例；RF陽性15例(12.3%)，其中關(guān)節(jié)痛5例，CTD3例，SLE和系統(tǒng)性血管炎各2例，SS、AS和特發(fā)性肺間質(zhì)病變各1例；抗CCP2抗體陽性6例(4.9%)，其中SS2例，CTD、PMR、GA和關(guān)節(jié)痛各1例。GPI、RF和抗CCP2抗體在RA組患者中的陽性率均高于非RA組，差異均有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

GPI、RF和抗CCP2抗體對RA的診斷價值

GPI、RF和抗CCP2抗體對RA的診斷敏感性分別為32.5%、69.0%和72.2%，GPI與RF、GPI與抗CCP2抗體對RA的診斷敏感性比較，差異均有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。GPI、RF和抗CCP2抗體對RA的診斷特異性分別為89.3%、87.7%和95.1%，RF對RA的診斷特異性低于抗CCP2抗體，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而GPI與RF、GPI與抗CCP2抗體對RA的診斷特異性差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

表1　血清GPI、RF和抗CCP2抗體，以及不同組合對RA的診斷價值

GPI：6-磷酸葡萄糖異構(gòu)酶；RF：類風(fēng)濕因子；抗CCP2抗體：第2代抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；*與抗CCP2抗體的診斷敏感性比較，P<0.05；#與抗CCP2抗體的診斷特異性比較，P<0.05

GPI、RF和抗CCP2抗體聯(lián)合檢測，GPI及RF同時陽性、GPI及抗CCP2抗體同時陽性及三者同時陽性對RA的診斷敏感性均不足30%，均低于單獨(dú)檢測抗CCP2抗體的診斷敏感性，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；對RA的診斷特異性則與抗CCP2抗體相當(dāng)，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。GPI或RF、GPI或抗CCP2抗體、RF或抗CCP2抗體、GPI或RF或抗CCP2抗體不同組合任一結(jié)果陽性時，對RA的診斷敏感性分別為73.8%、78.6%、77.0%和81.0%，與單獨(dú)應(yīng)用抗CCP2抗體對RA診斷敏感性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；上述組合對RA的診斷特異性均不足90%，低于單獨(dú)應(yīng)用抗CCP2抗體檢測的診斷特異性，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表1)。

討　　論

RF和ACPAs(主要是抗CCP2抗體)是RA(早期)診斷、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的重要血清學(xué)指標(biāo)[1-3]。一項(xiàng)薈萃分析表明，抗CCP2抗體對RA的診斷特異性高于RF，其能更好地預(yù)測侵蝕性病變[6]。本研究中抗CCP2抗體對RA的診斷特異性也高于RF，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究相似。

2001年Schaller等[4]在RA患者血漿和關(guān)節(jié)滑液中檢測到高滴度的抗GPI抗體及GPI抗原。此后，GPI抗原、抗GPI抗體與RA相關(guān)性進(jìn)行了廣泛研究，血清GPI抗原對RA診斷價值方面的研究結(jié)果差異很大，診斷敏感性為38%～89.7%，診斷特異性為71.6%～97.9%?？v觀國內(nèi)較大樣本的研究結(jié)果[7-32]，一些研究結(jié)果提示GPI對RA診斷有較高的特異性，但敏感性較低[7-8,11-12,27]；部分研究結(jié)果提示GPI對RA的診斷敏感性較高，但特異性不足90%[16,18-23,31]；大多數(shù)研究結(jié)果則表明GPI對RA有很高的診斷價值，敏感性(>65%)和特異性(≥90%)均較高[9-10,13-15,17,24-26,28-30,32]。上述研究結(jié)果差異較大的原因可能包括：(1)選取的研究對象不同，研究表明血清GPI與RA疾病活動度密切相關(guān)[7,11,17-18,26,28-30]，納入活動期RA患者會提高GPI的診斷敏感性，增加健康對照有利于提高診斷特異性；(2)檢測方法和結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)不同。陳捷等[33]對1990至2007年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，納入的15個研究對GPI檢測異質(zhì)性較大，合并診斷敏感性為38%，合并特異性為87%；5個使用相同標(biāo)準(zhǔn)品的研究合并診斷敏感性為25%，合并特異性為80%；提示GPI在RA診斷中的特異性較高而敏感性較差，建議與高敏感性的其他標(biāo)志物聯(lián)合檢測。本研究中血清GPI對RA的診斷敏感性為32.5%，診斷特異性為89.3%，與上述薈萃分析結(jié)果一致。

本研究還對血清GPI、RF和抗CCP2抗體對RA的診斷意義進(jìn)行了比較，GPI對RA的診斷敏感性僅為32.5%，低于RF(69%)和抗CCP2抗體(72.2%)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合檢測血清GPI、RF和抗CCP2抗體，若包含GPI的2種或3種均陽性時，與單純抗CCP2抗體陽性比較，診斷敏感性顯著降低而特異性無顯著提高；若包含GPI的2種或3種任一陽性時，與單純抗CCP2抗體陽性比較，診斷敏感性無顯著提高而特異性則顯著降低。這與文獻(xiàn)提示GPI抗原和抗CCP抗體均是RA高敏感且高特異性血清學(xué)指標(biāo)不一致[9-10,15,17,25,29-30,32]。

總之，本研究結(jié)果提示血清GPI對RA的診斷特異性較高，但敏感性低；單一或與RF、抗CCP2抗體聯(lián)合檢測對RA的診斷價值，均不優(yōu)于抗CCP2抗體。臨床實(shí)踐中血清GPI對RA診斷與鑒別診斷的價值需要進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、大樣本、多中心、研究對象充分平衡的研究進(jìn)一步明確。

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