高　娜，李夢(mèng)濤，王卓龍，曾小峰

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol,2013,7(2)：146- 150

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種常見(jiàn)的彌漫性、全身性自身免疫病，可檢測(cè)到多種自身抗體，病變累積包括神經(jīng)系統(tǒng)的全身多個(gè)系統(tǒng)器官。盡管SLE患者生存期顯著延長(zhǎng)，但該疾病依然威脅生命。SLE的主要死因是感染[1]，然而腦血管病變?cè)斐傻腟LE患者死亡的情況也不容忽視[2]。

盡管蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)僅占腦卒中的120[3]，但由于SAH往往發(fā)生于年輕人，且后果嚴(yán)重，因此值得臨床醫(yī)生密切關(guān)注。腦血管病是神經(jīng)精神狼瘡的一個(gè)重要亞型[4]，但目前關(guān)于SLE合并SAH的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)大多都是個(gè)案報(bào)道[5-10]。本研究就1983年1月至2012年1月就診于北京協(xié)和醫(yī)院的12例SLE并發(fā)SAH患者的臨床資料及預(yù)后進(jìn)行分析。

對(duì)象和方法

對(duì)象

1983年1月至2012年1月就診于北京協(xié)和醫(yī)院的SLE并發(fā)SAH患者，SLE診斷符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)診斷SLE的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)影像學(xué)或腰椎穿刺證實(shí)并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

方法

收集臨床表現(xiàn)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括鏡下血尿、蛋白尿、血細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、補(bǔ)體、抗核抗體(anti-nuclear antibody，ANA)、抗雙鏈DNA(anti-double-stranded DNA，dsDNA)抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Sm抗體、抗核糖核蛋白(anti-ribonucleoprotein antibody，RNP)抗體、抗核糖體(anti-ribosomal antibody，rRNP)抗體、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)(SLE disease activity，SLEDAI)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用17 .0 SPSS軟件，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤)表示。

結(jié)　　果

一般資料

12例SLE并發(fā)SAH患者中，男2例，女10例，年齡為13～57歲，平均年齡為(35.9±)16.5歲。SLE發(fā)病年齡為11～53歲，平均為(28.3±13.9)歲；出現(xiàn)SAH時(shí)SLE病程為4～264個(gè)月，平均為(90.7±95.5)個(gè)月。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

12例患者中4例患者同時(shí)合并有其他類(lèi)型顱內(nèi)病變，其中3例為腦缺血性改變，1例為腦實(shí)質(zhì)出血(表1)。

SLE相關(guān)癥狀及體征

12例患者在發(fā)生SAH之前的SLE病程中出現(xiàn)頰部紅斑的比例為312(25%)，光過(guò)敏為212(17%)，口腔潰瘍?yōu)?12(25%)，關(guān)節(jié)炎為812(67%)，漿膜炎512(42%)，腎臟受損為812(83%)，血液系統(tǒng)受損為812(83%)。

并發(fā)SAH同時(shí)出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累或全身情況如下：腎臟受累812(83%)，發(fā)熱312(25%)，血小板減少312(25%)，粒細(xì)胞缺乏112(8%)，溶血性貧血112(8%)，口腔潰瘍112(8%)，蝶形紅斑112(8%)，關(guān)節(jié)炎112(8%)，下肢靜脈血栓形成112(8%)，消化道出血112(8%)。

12例患者平均SLEDAI評(píng)分為(17.5±4.5)分。

實(shí)驗(yàn)室檢查

其他檢查

12例SLE并發(fā)SAH患者中，8例接受了頭顱CT檢查，提示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影；8例腰椎穿刺結(jié)果顯示有血性腦脊液；4例接受顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查的患者中，有2例患者存在動(dòng)脈瘤；1例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腦動(dòng)靜脈畸形，且同時(shí)存在結(jié)腸多發(fā)血管畸形

治療

SLE治療：12例患者均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，7例接受環(huán)磷酰胺治療，2例接受人免疫球蛋白靜脈治療，1例接受環(huán)孢素A治療(表1)。

SAH治療：所有患者均接受了脫水及降顱壓治療。

住院期間轉(zhuǎn)歸

12例患者中，5例在住院期間死亡，7例存活，住院期間病死率為42%。5例死亡患者中，4例(45，80%)在SAH發(fā)病早期出現(xiàn)意識(shí)障礙為，3例(35，60%)合并嚴(yán)重感染。死亡患者和存活患者的性別、年齡、病程、SLE發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)及ESR、CRP、補(bǔ)體、自身抗體水平比較見(jiàn)表2。

表1　12例系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床資料

例3和例4為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者；例9為腦動(dòng)靜脈畸形伴結(jié)腸多發(fā)血管畸形患者;SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；SLEDAI：系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)；NA：缺失值；*頭顱CT檢查顯示結(jié)果；#經(jīng)磁共振或CT檢查證實(shí)；例8和例10腦脊液檢查為定性結(jié)果

表2　12例系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血不同預(yù)后組臨床資料比較

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；ESR：血細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白；dsDNA：雙鏈DNA；RNP：抗核糖核蛋白抗體；rRNP：抗核糖體抗體；SLEDAI：系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)

討　　論

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然自1983年1月至2012年1月僅有12例SLE并發(fā)SAH病例，但住院期間病死率高達(dá)42%，可見(jiàn)SLE并發(fā)SAH危害嚴(yán)重。

與普通人群的SAH患者相同，SLE并發(fā)SAH患者的主要神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為頭痛。但值得注意的是，沒(méi)有器質(zhì)性病變的狼瘡性頭痛也是精神神經(jīng)狼瘡最主要的臨床表現(xiàn)[12]，二者在治療上有很大差別。所以，對(duì)于出現(xiàn)頭痛癥狀的SLE患者，鑒別其發(fā)生原因非常重要。本研究中，患者神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)多樣，造成這一現(xiàn)象的一個(gè)重要原因是患者同時(shí)合并了其他顱內(nèi)病變，包括腦缺血或腦實(shí)質(zhì)出血。

本研究中1例患者腦動(dòng)靜脈畸形同時(shí)還存在結(jié)腸多發(fā)血管畸形。動(dòng)靜脈畸形是SAH的少見(jiàn)原因。該患者為SAH合并腦實(shí)質(zhì)出血，因血腫較大而予以手術(shù)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管存在動(dòng)靜脈畸形。該患者雖然病情兇險(xiǎn)，但經(jīng)積極治療后取得到了良好效果。因此，手術(shù)不僅可以改善患者病情，還可以尋找到潛在的少見(jiàn)病因。

本研究中大多數(shù)SLE并發(fā)SAH患者存在不同程度的血小板減少，雖然血小板減少并不是普通人群發(fā)生SAH的主要因素，但對(duì)于SLE患者來(lái)說(shuō)，血小板減少在SAH的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。SLE發(fā)生血小板減少的機(jī)制包括產(chǎn)生抗血小板抗體，應(yīng)用免疫抑制劑，骨髓成熟障礙等[15-16]。SLE合并血小板減少并不少見(jiàn)，因此糾正SLE患者的血小板減少現(xiàn)象意義重大。

SLE的病理學(xué)特點(diǎn)是血管炎，盡管本研究無(wú)法得到患者的病理學(xué)資料，但國(guó)外學(xué)者通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)SLE合并SAH患者的腦血管存在明確的炎性反應(yīng)[14,17]，因此血管炎是SLE合并SAH的重要發(fā)病機(jī)制。

SLE合并SAH的預(yù)后相當(dāng)差，接近一半患者在短期內(nèi)死亡。死亡患者意識(shí)障礙和感染兩項(xiàng)的比例高于存活患者。所以，當(dāng)SLE并發(fā)SAH患者出現(xiàn)上述兩種臨床癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕，積極治療。

總之，SLE并發(fā)SAH罕見(jiàn)，但病死率高，后果嚴(yán)重。其病因構(gòu)成與普通人群發(fā)生SAH存在差別。在臨床工作中，需警惕這一嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。通過(guò)影像學(xué)及腰椎穿刺檢查及早診斷，針對(duì)SLE原發(fā)病予以激素及免疫抑制劑的治療，同時(shí)積極治療SAH，盡可能提高生存率。

[1]Mok CC, Kwok CL, Ho LY, et al. Life expectancy, standardized mortality ratios, and causes of death in six rheumatic diseases in Hong Kong, China[J]. Arthritis Rheum, 2011, 63： 1182-1189.

[2]Bernatsky S, Clarke A, Gladman DD, et al. Mortality related to cerebrovascular disease in systemic lupus erythematosus[J]. Lupus, 2006, 15： 835-839.

[3]Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The burden, trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage[J]. Neurology, 1998, 50： 1413-1418.

[4]The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes[J]. Arthritis Rheum, 1999, 42： 599-608.

[5]Chonan M, Fujimura M, Inoue T, et al. Ruptured aneurysm at the anterior wall of the internal carotid artery in a patient with systemic lupus erythematosus and secondary antiphospholipid syndrome [J]. No Shinkei Geka, 2011, 39： 675-680.

[6]Tang SC, Lee CF, Lee CW, et al. Systemic lupus erythematosus flare up manifestation as cerebral and spinal subarachnoid hemorrhage [J]. Lupus, 2011, 20： 1211-1213.

[7]Brah S, Thomas G, Chapon F, et al. Subarachnoid hemorrhages form ruptured aneurysms as the presenting feature of lupus cerebral vasculitis [J]. Rev Med Interne, 2012, 33： 10-13.

[8]Bianchi MT, Lavigne C, Sorond F, et al. Transient life-threatening cerebral edema in a patient with systemic lupus erythematosus [J]. J Clin Rheumatol, 2009,15： 181-184.

[9]Tardy-Poncet B, Charier D, Diconne E, et al. Extremely low doses of lepirudin in a patient with heparin-induced thrombocytopenia, high bleeding risk and renal insufficiency [J]. Br J Haematol, 2009, 146： 456-457.

[10] Perard L, Costedoat-Chalumeau N, et al. Hemophagocytic syndrome in a pregnant patient with systemic lupus erythematosus, complicated with preeclampsia and cerebral hemorrhage [J]. Ann Hematol, 2007, 86： 541-544.

[11] Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [J]. Arthritis Rheum, 1997, 40： 1725.

[12] Unterman A, Nolte JE, Boaz M, et al. Neuropsychiatric syndromes in systemic lupus erythematosus： a meta-analysis [J]. Semin Arthritis Rheum, 2011, 41： 1-11.

[13] van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage [J]. Lancet, 2007, 369： 306-318.

[14] Owada T, Takahashi K, Kita Y. Subarachnoid hemorrhage in systemic lupus erythematosus in Japan： two case reports and a review of the literature [J]. Mod Rheumatol, 2009, 19： 573-580.

[15] Macchi L, Rispal P, Clofent-Sanchez G, et al. Anti-platelet antibodies in patients with systemic lupus erythematosus and the primary antiphospholipid antibody syndrome： their relationship with the observed thrombocytopenia [J]. Br J Haematol, 1997, 98： 336-341.

[16] Cines DB, Liebman H, Stasi R. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia [J]. Semin Hematol, 2009, 46： 2-14.

[17] Giannitti C, Cerase A, Miracco C, et al. Cerebral haemorrhage in a patient with systemic lupus erythematosus and vasculitis treated with intravenous immunoglobulins for a long-time and in absence of other risk factors [J]. Clin Ter, 2011, 162： 125-127.