陳　華，蘇金梅，王　遷，吳慶軍，費(fèi)允云，王　立，鄭文潔，張　烜，曾小峰，張奉春

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol， 2013， 7(2)：139-145

自身免疫性血小板減少癥是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous，SLE)和干燥綜合征(Sjo?gren’s syndrome，SS)的常見合并癥。目前，針對(duì)該合并癥的常規(guī)治療方法為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白及免疫抑制劑，但對(duì)部分病例療效不佳。利妥昔單抗(rituximab，RTX)為抗CD20單克隆抗體，能特異性殺傷表達(dá)CD20的B細(xì)胞[1]，已應(yīng)用于多種自身免疫病的治療，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[2]、原發(fā)性血小板減少性紫癜[3-5]和SLE[6-11]。RTX已成為特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)的標(biāo)準(zhǔn)二線治療藥物，減少脾臟切除率[12]。早期研究表明，給予SLE合并自身免疫性血小板減少癥患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量RTX(375 mg/m2，1次/周，共4次)或小劑量RTX(100 mg，1次/周，共4次)均有良好短期療效[13-14]。但RTX治療的長期療效仍有待明確，本研究對(duì)小劑量RTX治療SLE或SS患者合并自身免疫性血小板減少癥進(jìn)行了長期隨訪研究，對(duì)RTX長期治療的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床治療提供參考。

對(duì)象和方法

對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：2008年12月至2010年6月就診于北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科SLE或SS合并重癥難治性血小板減少癥患者，診斷均符合相應(yīng)分類標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。重癥難治性血小板減少癥定義為重癥血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<10×109/L，或<30×109/L合并出血傾向)[12]，且對(duì)甲潑尼龍沖擊治療(1 g/d，共3 d)和(或)人免疫球蛋白(20 g/d，共3～5 d)治療無效，或大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、長春新堿、環(huán)孢菌素等)治療無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠；(2)藥物相關(guān)血小板減少；(3)重要臟器病變；(4)腫瘤；(5)活動(dòng)性感染(包括乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎)。

研究方案獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。

治療方案

RTX 100 mg，1次/周靜脈注射，共4次(第1、8、15和22天)[4]，靜脈注射前預(yù)處理均未使用糖皮質(zhì)激素?？诜瞧べ|(zhì)激素維持原始劑量，并在3～6月內(nèi)逐漸減至最小維持劑量(≤潑尼松等效劑量7.5 mg/d)。在使用RTX前2周內(nèi)停用免疫抑制劑。首次應(yīng)用RTX后第2、4、12、24、52、76、104、128和156周隨訪。

實(shí)驗(yàn)室檢查

在基線和各次隨訪時(shí)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、補(bǔ)體C3和C4、免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)、抗核抗體、抗雙鏈DNA(double-stranded DNA，dsDNA)抗體、抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗體、抗磷脂抗體及淋巴細(xì)胞亞群(CD19+B細(xì)胞、CD3+CD4+T細(xì)胞和CD3+CD8+T細(xì)胞)。外周血B細(xì)胞清除水平定義為：流式細(xì)胞檢測(cè)外周血B細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×106/L)。

療效評(píng)價(jià)

每次隨訪進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[3]。療效評(píng)價(jià)基于主要療效終點(diǎn)，無次要終點(diǎn)。

主要療效終點(diǎn)：評(píng)價(jià)根據(jù)首次應(yīng)用RTX后第12周血小板計(jì)數(shù)定義為(1)有效(complete response，CR)：血小板計(jì)數(shù)>100×109/L；(2)部分有效(partial response，PR)：50×109/L≤血小板計(jì)數(shù)≤100×109/L；(3)無效(no response，NR)：血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；(4)總體有效(overall response，OR)：血小板計(jì)數(shù)>50×109/L。

不良事件

根據(jù)患者每次隨訪時(shí)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)有無不良事件，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及聯(lián)合用藥情況評(píng)價(jià)該不良事件與RTX的相關(guān)性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

臨床資料均使用描述性分析，數(shù)值以中位數(shù)、四分位數(shù)、極值表示，資料分析使用SPSS13.0軟件。

結(jié)　　果

一般情況

納入13例患者，包括11例SLE和2例SS，均為女性患者。中位年齡為36歲(23～76歲)，血小板減少癥中位病程2年(0.5～10年)，中位隨訪時(shí)間25個(gè)月(5～41個(gè)月)(表1)。所有病例均完成治療方案。

主要療效終點(diǎn)

首次應(yīng)用RTX后第2周，分別有2例(15%)和1例(8%)達(dá)到CR和PR。

第12周OR達(dá)53%，其中5例(38%)達(dá)到CR，其中4例維持長期緩解，1例于52周后逐漸降至PR，并與128周后降至NR。2例(15%)達(dá)到PR，1例在36周后逐漸達(dá)到CR并長期維持，另1例逐漸降至NR。

第24周OR達(dá)到高峰9例(69%)，其中6例(46%)達(dá)到CR，3例(23%)達(dá)到PR。此后OR呈下降趨勢(shì)，第52周、104周和156周，分別為6例(46%)、6例(46%)和4例(31%)(圖1A)。

有效組、部分有效組和無效組隨訪血小板計(jì)數(shù)改變分別見圖1B、1C和1D。

表1　SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應(yīng)用利妥昔單抗治療基本資料

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；SS：干燥綜合征；PBC：原發(fā)性膽汁性肝硬化；Pred：潑尼松；MP：甲潑尼龍沖擊；IVIG：人免疫球蛋白；CYC：環(huán)磷酰胺；CsA：環(huán)孢菌素；MMF：嗎替麥考酚酸；LEF：來氟米特；VCR：長春新堿；TPO：血小板生成素；AZA：硫唑嘌呤；HCQ：羥基氯喹；*肺結(jié)核合并腦結(jié)核

圖1SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應(yīng)用利妥昔單抗治療效果

Fig1Platelet response of patients with lupus and Sjo?gren’s syndrome

A：各隨訪期臨床反應(yīng)率；B：CR組(n=5)血小板計(jì)數(shù)變化；C：PR組(n=2)血小板計(jì)數(shù)變化；D：NR組(n=6)血小板計(jì)數(shù)變化

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；SS：干燥綜合征；PLT：血小板計(jì)數(shù)；CR：有效；PR：部分有效；NR：無效；N/A：無相應(yīng)數(shù)據(jù)(失訪或未到相應(yīng)隨訪時(shí)間)

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

RTX治療后，所有患者外周血CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)均迅速下降。首次應(yīng)用RTX后第4周，13例患者均達(dá)到外周血B細(xì)胞清除水平，并維持低水平至第24周，此后逐漸回升，直至第156周仍未恢復(fù)到治療前水平(圖2A)。血清免疫球蛋白水平呈輕度下降趨勢(shì)，但未低于正常范圍低限，在第24周后逐漸回升(圖2B)。血清補(bǔ)體C3和C4水平在正常范圍內(nèi)，呈輕度上升趨勢(shì)并在第24周達(dá)到高峰(圖2C、2D)。

不良反應(yīng)

輕度輸液反應(yīng)2例，均減慢輸液速度后自行緩解，未終止治療。1例在隨訪第4月發(fā)生肺動(dòng)脈血栓，在隨訪第7月發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核，經(jīng)抗凝、抗結(jié)核治療后痊愈。2例出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死，行髖關(guān)節(jié)置換。1例在隨訪第25個(gè)月因真菌肺炎死亡(表1)。

討　　論

本研究是首個(gè)小劑量RTX治療SLE或SS合并血小板減少的研究，且納入病例均為難治性血小板減少癥，對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素甚至沖擊劑量激素及多種免疫抑制劑無明顯臨床應(yīng)答。在本研究中，小劑量RTX治療表現(xiàn)出了良好療效，在第12周和第24周時(shí)有53%和69%的病例分別達(dá)到CR和PR，臨床療效與小劑量RTX治療ITP相仿[4-5]。本研究進(jìn)一步證實(shí)了常規(guī)治療無效的SLE或SS合并血小板減少癥，小劑量RTX治療較具潛力。

小劑量RTX起效較快，在首次應(yīng)用4周時(shí)近50%病例即可達(dá)到CR或PR，僅經(jīng)過半量治療(2周)后少數(shù)病例即達(dá)到CR或PR。然而，因漿細(xì)胞不表達(dá)CD20，盡管RTX治療迅速達(dá)到了B細(xì)胞清除水平，血清免疫球蛋白水平仍未發(fā)生顯著改變。RTX治療機(jī)制未明，推測(cè)可能系B細(xì)胞清除削弱其抗原呈遞和分泌細(xì)胞因子等功能，以及影響輔助性T細(xì)胞亞群(T helper cell，Th) Th1/Th2轉(zhuǎn)化和相關(guān)基因如Bcl-2和Bax的表達(dá)[17-18]。

圖2　SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應(yīng)用利妥昔單抗治療后免疫學(xué)應(yīng)答Fig 2　Immunological Response of Patients with Lupus and Sjo?gren’s syndrome

在長達(dá)3年余的隨訪中，首次應(yīng)用RTX第12周達(dá)到CR的病例多數(shù)能維持長期緩解，達(dá)到PR的病例中有1例在36周后逐漸達(dá)到CR并長期維持。因此，小劑量RTX治療的長期療效較穩(wěn)定，對(duì)于第12周有臨床應(yīng)答(CR或PR)的病例，療效多可長期維持。第12周的臨床應(yīng)答水平可能可作為長期應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素。鑒于本試驗(yàn)樣本量小，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

RTX治療后B細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速達(dá)到清除水平，之后呈逐漸回升趨勢(shì)，尤其是第24周后明顯回升。其機(jī)制為原B細(xì)胞不表達(dá)CD20，在治療后逐漸發(fā)育為成熟B細(xì)胞。小劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量RTX治療的B細(xì)胞恢復(fù)趨勢(shì)相仿，提示這兩種劑量對(duì)外周血B細(xì)胞清除程度相近[19]。盡管多數(shù)病例B細(xì)胞計(jì)數(shù)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，但均未恢復(fù)基線水平，可能與復(fù)發(fā)較少相關(guān)。有研究表明，若恢復(fù)為純真B細(xì)胞，則病情較少復(fù)發(fā)；若恢復(fù)為記憶B細(xì)胞，則病情復(fù)發(fā)可能性大[20]。此外，有研究報(bào)道RTX重復(fù)治療可提高緩解率并延長緩解期[21]。

本研究中，輸液反應(yīng)的發(fā)生率較低，可能與RTX應(yīng)用劑量小導(dǎo)致殺傷B細(xì)胞量較小有關(guān)。1例出現(xiàn)血栓事件，可能與合并的抗磷脂抗體有關(guān)。值得注意的是，盡管有報(bào)道RTX治療可出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征[22]，但也有治療后新發(fā)血栓事件的報(bào)道[23]。2例并發(fā)股骨頭無菌性壞死的患者在既往治療中使用了總計(jì)5次的甲潑尼龍沖擊治療，考慮糖皮質(zhì)激素所致不良反應(yīng)可能性大。嚴(yán)重感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是真菌感染和結(jié)核。1例患者因存在長期重度血小板減少，并對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳，先后接受多種免疫抑制劑甚至聯(lián)合治療，最終因嚴(yán)重免疫抑制并發(fā)肺部真菌感染死亡。建議給予患者應(yīng)用RTX治療時(shí)，應(yīng)除外感染，且盡量避免免疫抑制劑聯(lián)合治療。

總之，本研究表明，對(duì)于SLE或SS合并難治性自身免疫性血小板減少癥，小劑量RTX療效較好，起效較快，長期療效穩(wěn)定，是一種較有前景的治療方案。RTX治療的安全性較好，但需謹(jǐn)慎除外感染。有必要開展RTX治療的大規(guī)模對(duì)照研究，以進(jìn)一步證實(shí)其長期療效和安全性。

[1]Maloney DG, Grillo-Lopez AJ, White CA, et al. IDEC-C2B8 (Rituximab) anti-CD20 monoclonal antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-Hodgkin’s Lymphoma[J]. Blood, 1997, 90：2188-2195.

[2]Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, et al. The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment： results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial[J]. Arthritis Rheum, 2006, 54：1390-1400.

[3]Garcia-Chavez J, Majluf-Cruz A, Montiel-Cervantes L, et al. Rituximab therapy for chronic and refractory immune thrombocytopenic purpura： a long-term follow-up analysis[J]. Ann Hematol, 2007, 86：871-877.

[4]Zaja F, Battista ML, Pirrotta MT, et al. Lower dose rituximab is active in adults patients with idiopathic thrombocytopenic purpura[J]. Haematologica, 2008, 93：930-933.

[5]Zaja F, Vianelli N, Volpetti S, et al. Low-dose rituximab in adult patients with primary immune thrombocytopenia[J]. Eur J Haematol, 2010, 85：329-334.

[6]Galarza-Maldonado C, Kourilovitch MR, Molineros JE, et al. The administration of low doses of rituximab followed by hydroxychloroquine, prednisone and low doses of mycophenolate mofetil is an effective therapy in Latin American patients with active systemic lupus erythematosus[J]. Autoimmun Rev, 2010, 10：108-111.

[7]Jónsdóttir T, Gunnarsson I, Risselada A, et al. Treatment of refractory SLE with rituximab plus cyclophosphamide： clinical effects, serological changes, and predictors of response[J]. Ann Rheum Dis, 2008, 67：330-334.

[8]Looney RJ, Anolik JH, Campbell D, et al. B cell depletion as a novel treatment for systemic lupus erythematosus： a phase I/II dose-escalation trial of rituximab[J]. Arthritis Rheum, 2004, 50：2580-2589.

[9]Sanz I, Lee FE-H. B cells as therapeutic targets in SLE[J]. Nat Rev Rheumatol, 2010, 6：326-337.

[10] Smith KGC, Jones RB, Burns SM, et al. Long-term comparison of rituximab treatment for refractory systemic lupus erythematosus and vasculitis： Remission, relapse, and re-treatment[J]. Arthritis Rheum, 2006, 54：2970-2982.

[11] Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al. Safety and efficacy of rituximab in systemic lupus erythematosus： results from 136 patients from the French AutoImmunity and Rituximab registry[J]. Arthritis Rheum, 2010, 62：2458-2466.

[12] Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia[J]. Blood, 2011, 117：4190-4207.

[13] Chen H, Zheng W, Su J, et al. Low-dose rituximab therapy for refractory thrombocytopenia in patients with systemic lupus erythematosus-a prospective pilot study[J]. Rheumatology (Oxford, England), 2011, 50：1640-1644.

[14] Zheng WJ, Zhang X, Wang Q, et al. Refractory severe connective tissue disease thrombocytopenia： is rituximab treatment effective and safe? [J]. Ann Rheum Dis, 2009, 68：1077-1078.

[15] Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Rheum, 1997, 40：1725.

[16] Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sj?gren’s syndrome： a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group[J]. Ann Rheum Dis, 2002, 61：554-558.

[17] Stasi R, Cooper N, Del Poeta G, et al. Analysis of regulatory T-cell changes in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura receiving B cell-depleting therapy with rituximab[J]. Blood, 2008, 112：1147-1150.

[18] Abdulahad WH, Meijer JM, Kroese FGM, et al. B cell reconstitution and T helper cell balance after rituximab treatment of active primary Sj?gren’s syndrome： a double-blind, placebo-controlled study[J]. Arthritis Rheum, 2011, 63：1116-1123.

[19] Sutter JA, Kwan-Morley J, Dunham J, et al. A longitudinal analysis of SLE patients treated with rituximab (anti-CD20)： factors associated with B lymphocyte recovery[J]. Clin immunol, 2008, 126：282-290.

[20] Leandro MJ, Cambridge G, Ehrenstein MR, et al. Reconstitution of peripheral blood B cells after depletion with rituximab in patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum, 2006, 54：613-620.

[21] 張文. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡生物療藥物淺談[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志, 2012, 6：85-87.

[22] Rubenstein E, Arkfeld DG, Metyas S, et al. Rituximab treatment for resistant antiphospholipid syndrome[J]. J Rheumatol, 2006, 33：355-357.

[23] Suzuki K, Nagasawa H, Kameda H, et al. Severe acute thrombotic exacerbation in two cases with anti-phospholipid syndrome after retreatment with rituximab in phase I/II clinical trial for refractory systemic lupus erythematosus[J]. Rheumatology (Oxford), 2009, 48：198-199.