陸　翔，張莉蕓，王　妤，王來(lái)遠(yuǎn)*

(運(yùn)城市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山西運(yùn)城 044000)

近端指間關(guān)節(jié)周?chē)z原沉積癥(pachydermodactyly，PDD)是一種較為少見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病，多發(fā)于青少年男性，臨床特點(diǎn)是慢性無(wú)痛性的近端指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIP)膨大。1975年Verbov[1]首次提出了PDD這一名稱(chēng)，近年來(lái)，亦有學(xué)者稱(chēng)該病為厚皮指癥[2-3]。我國(guó)于2005年由葉霜等[4]首先報(bào)道6例。由于本病易誤診為其他風(fēng)濕性疾病，因此本研究報(bào)道1例PDD患者的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷情況，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免臨床誤診、誤治。

資料和方法

對(duì)象

患者，男，17歲，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹1年，就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，發(fā)病前無(wú)任何誘因，臨床病史、影像學(xué)資料及預(yù)后資料均來(lái)自病例記錄。

方法

采集患者外周靜脈血10 ml，應(yīng)用免疫比濁法(immune turbidimetry)檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)，儀器為德國(guó)西門(mén)子公司DN-II；間接免疫熒光法(indirect immunoinfluscent assay，IFA)檢測(cè)抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)抗角蛋白抗體(antikeratin antibody，AKA)，試劑盒來(lái)自北京和杰創(chuàng)新公司；間接免疫熒光法檢測(cè)抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)，試劑盒來(lái)自歐盟公司；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)抗環(huán)瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullinated peptid，CCP)抗突變型瓜氨酸波形蛋白(anti-mutated citrullinated vimentin，MCV)，試劑盒來(lái)自歐洲診斷公司。以上方法均按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；其他檢查包括血細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、抗鏈球菌溶血素“O”(anti-Streptolysin O，ASO)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)；雙手X線(xiàn)檢查及皮膚組織病理學(xué)檢查。

結(jié)　　果

患者，男，17歲，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹1年。體格檢查：雙手第2、3、4近端指間關(guān)節(jié)側(cè)面呈對(duì)稱(chēng)性梭形膨大(圖1)，伸側(cè)和兩側(cè)緣皮膚增厚、粗糙，膚色、皮溫正常，關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，活動(dòng)自如。其余四肢關(guān)節(jié)無(wú)膨大、腫脹、壓痛，無(wú)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累。實(shí)驗(yàn)室及免疫學(xué)檢查：ESR、ASO、CRP、肝腎功能結(jié)果無(wú)異常，RF、AKA、APF、抗絲聚蛋白抗體(AFA)、抗CCP、MCV均為陰性。X線(xiàn)片示軟組織腫脹，無(wú)、骨質(zhì)和關(guān)節(jié)異常改變(圖2)。皮膚組織病理學(xué)檢查顯示表皮增生伴角化過(guò)度，真皮層增厚伴膠原纖維增多和成纖維細(xì)胞輕度增生，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)。診斷為PDD，本病呈良性經(jīng)過(guò)，患者拒絕接受治療。隨訪(fǎng)3個(gè)月，病情無(wú)任何變化。

討　　論

PDD是1975年由Verbov 首次命名[1]，是一種手指的良性膠原纖維沉積癥。PDD尚未發(fā)現(xiàn)種族、地域限制，亞洲地區(qū)已有中國(guó)臺(tái)灣報(bào)道1例[5]，韓國(guó)報(bào)道4例[6]。該病屬少見(jiàn)，但并非罕見(jiàn)，報(bào)道較少可能與本病不為廣泛認(rèn)識(shí)有關(guān)。

PDD的病因不明，反復(fù)微創(chuàng)傷是可能的假說(shuō)之一，在部分患者可發(fā)現(xiàn)存在強(qiáng)迫癥因素[7]。葉霜等[8]首次報(bào)道我國(guó)2例患者的家系譜，國(guó)外文獻(xiàn)有3篇陽(yáng)性家族史的報(bào)道[9-11]，更有本病與遺傳性疾病(結(jié)節(jié)性硬化)和先天性結(jié)締組織病相伴發(fā)的報(bào)道[5,11]，但均提示本病的家族發(fā)病比例并不高。結(jié)合其發(fā)病年齡、性別等臨床特點(diǎn)，推測(cè)遺傳因子在發(fā)病中可能起到一定作用，但非主要作用。

本研究收集2005至2011年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道已確診的PDD患者46例[2-4, 8,12-20]，對(duì)其病歷資料進(jìn)行分析。這46例PDD患者均排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年型慢性關(guān)節(jié)炎或幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、晶體性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等風(fēng)濕科疾病。總結(jié)46例PDD患者的性別比、平均年齡、平均發(fā)病年齡、平均病程等臨床資料，關(guān)節(jié)累及情況，ESR、ASO、CRP、RF、AKA、APF、AFA、MCV、抗雙鏈DNA抗體(double strand DNA antibody，ds-DNA)、抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)、人類(lèi)白細(xì)胞抗原-B27(human leukocyte antigen-B27、HLA-B27)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，X線(xiàn)表現(xiàn)和病理學(xué)檢查，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。

根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PDD多發(fā)生于青少年男性，男女比約為5∶1[21]。本研究46例患者的男女比為4.1∶1，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道接近。PDD的臨床特征是PIP周?chē)茄装Y性膨大，腫脹主要在關(guān)節(jié)的側(cè)面，較少影響關(guān)節(jié)的伸面、掌側(cè)面，呈對(duì)稱(chēng)性分布，主要累及PIP的2～4關(guān)節(jié)，拇指及小指關(guān)節(jié)很少發(fā)生。本研究46例患者的臨床特征均僅表現(xiàn)為慢性、無(wú)痛性PIP周?chē)浗M織膨大，常累及第2、3、4近端指間關(guān)節(jié)(圖4)，分別約占15.3%、15.5%、15.1%，而第1、5近端指間關(guān)節(jié)分別約占7.0%、7.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[22]，且發(fā)現(xiàn)有一小部分為單關(guān)節(jié)受累(表1)，比例約為1%，均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累。

圖446例PDD關(guān)節(jié)累及分布

Fig446 cases of PDD patients the distribution of the joints involved

PDD：近端指間關(guān)節(jié)周?chē)z原沉積癥；PIP：近端指間關(guān)節(jié)

表1　46例PDD臨床資料和關(guān)節(jié)累及分布Table 1　46 cases of PDD patients clinical data and the distribution of the joints involve

續(xù)表1

PDD：近端指間關(guān)節(jié)周?chē)z原沉積癥；PIP：近端指間關(guān)節(jié)

PPD的影像學(xué)特點(diǎn)為X線(xiàn)僅顯示受累關(guān)節(jié)局部軟組織腫脹，而未見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)破壞[7,9]。核磁共振成像特征為PIP囊外軟組織腫脹明顯，范圍廣，關(guān)節(jié)囊內(nèi)無(wú)積液，軟骨無(wú)破壞，無(wú)明顯滑膜增厚[10]。另有文獻(xiàn)報(bào)道核磁共振成像顯示雙手PIP呈梭形腫脹，可見(jiàn)少量肌腱和韌帶，未見(jiàn)囊狀結(jié)構(gòu)及骨膜反應(yīng)[11]。本研究46例PDD患者雙手腕X線(xiàn)片均提示除受累關(guān)節(jié)局部軟組織腫脹外，均無(wú)骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)間隙改變。與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。

PPD的組織病理學(xué)特征為真皮層大量膠原纖維沉積為突出表現(xiàn)，可伴有角化過(guò)度、汗腺包繞，偶見(jiàn)血管和成纖維細(xì)胞輕度增生，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或僅有少量的血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)[23]，有報(bào)道認(rèn)為從病變部位分離到的膠原主要是與正常皮膚構(gòu)成不同的Ⅲ型和V型膠原[24]，但也有報(bào)道稱(chēng)膠原纖維的超微結(jié)構(gòu)正常[6]。本研究46例PDD患者有4例行病理活檢顯示真皮下大量膠原纖維沉積，排列不規(guī)則，偶見(jiàn)血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[23]。

本研究46例PDD患者的ESR、ASO、CRP、RF檢測(cè)結(jié)果均正常，其中4例檢測(cè)了ANA，39例檢測(cè)了抗ENA，42例檢測(cè)了抗CCP，29例檢測(cè)了AKA，18例檢測(cè)了抗ds-DNA，結(jié)果均為陰性。國(guó)外目前尚無(wú)該病血清學(xué)任何抗體陽(yáng)性的文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)于該病的血清學(xué)抗體有待進(jìn)一步研究。

PDD易于其他PIP軟組織腫脹的疾病相混淆，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Thiemann’s病、特發(fā)性厚皮性骨膜病、指節(jié)墊等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、對(duì)稱(chēng)性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱(chēng)分布。Thiemann’s病是少見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，青少年好發(fā)病，表現(xiàn)為PIP腫脹不伴疼痛，有手指縮短和畸形，X線(xiàn)顯示手指關(guān)節(jié)腫脹，手指骨骺不規(guī)則硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄[25]。特發(fā)性厚皮性骨膜病是一種常染色體顯性遺傳病，多于青春期發(fā)病，表現(xiàn)為四肢末端皮膚和骨質(zhì)異常增生，杵狀指，無(wú)痛性的關(guān)節(jié)腫脹伴頭面部的肥大，其影像學(xué)特征性改變?yōu)楣悄ぱ祝切苑蚀笠运闹軤罟歉黠@，尤其是脛骨、腓骨[15]。PDD與上述3種疾病的區(qū)別是近端指間關(guān)節(jié)周?chē)茄仔耘虼螅[脹主要在關(guān)節(jié)的側(cè)面，較少影響關(guān)節(jié)的伸面、掌側(cè)面，呈對(duì)稱(chēng)性分布，主要累及PIP的2～4關(guān)節(jié)。X線(xiàn)片示軟組織腫脹，無(wú)骨質(zhì)和關(guān)節(jié)異常改變。指節(jié)墊(knuckle pads)是一種特殊類(lèi)型，但指節(jié)墊的病理組織顯示表皮明顯角化過(guò)度，棘層肥厚，真皮結(jié)締組織增生，單個(gè)膠原纖維也可明顯增粗[25]。而PDD的病理特點(diǎn)是真皮層有大量的膠原纖維沉積。

PDD呈良性過(guò)程，近端指間關(guān)節(jié)周?chē)茄仔耘虼笾饕陉P(guān)節(jié)的側(cè)面，較少影響關(guān)節(jié)的伸面、掌側(cè)面，故對(duì)關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著影響，大多數(shù)患者無(wú)需治療[4]。有些患者為糾正畸形外觀(guān)，可接受治療，對(duì)部分存在強(qiáng)迫癥的患者可選擇心理輔導(dǎo)[4]。有研究者建議在病灶注射曲安奈德或行局部皮下切除可恢復(fù)其關(guān)節(jié)正常外觀(guān)[26]。但是否存在術(shù)后復(fù)發(fā)，尚缺乏隨訪(fǎng)資料。

PDD是一種良性疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、放射學(xué)、血清學(xué)抗體檢查、組織病理學(xué)檢查即可作出診斷[23]。近5年來(lái)國(guó)內(nèi)外的報(bào)道例數(shù)明顯增加，提示本病并非罕見(jiàn)。由于本病無(wú)不適感，功能不受影響，部分患者不求醫(yī)，是病例少見(jiàn)的一個(gè)原因。易誤診為其他累及PIP軟組織腫脹的疾病。一般無(wú)需治療，外用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒類(lèi)藥物治療無(wú)效，局部注射糖皮質(zhì)激素療效不確切[4]。因此應(yīng)引起重視，避免誤診、漏診、誤治。

(本文圖1、2、3見(jiàn)封3)

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