張 宇

(天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院骨科，天津 300400)

骨牽引是把不銹鋼針穿入骨骼的堅(jiān)硬部位，通過(guò)牽引鋼針直接牽拉骨骼，又稱直接牽引法[1]。骨牽引經(jīng)常穿針的部位有：脛骨結(jié)節(jié)、股骨髁上以及跟骨等處。

1 護(hù)理評(píng)估

根據(jù)主觀因素，如患者的主訴和客觀因素(醫(yī)生的觀察、體檢和相關(guān)檢查等)進(jìn)行收集資料之后，進(jìn)行整理。

1.1 按照對(duì)患者的“十知道”，即姓名、年齡、治療、病情、診斷、護(hù)理、飲食、家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系及心理狀態(tài)進(jìn)行有效的評(píng)估。

1.2 對(duì)于年老體弱的患者，一定要根據(jù)諾頓評(píng)分表[1]評(píng)估其有無(wú)壓瘡的危險(xiǎn)。

1.3 既往史，有無(wú)心臟病、糖尿病、原發(fā)性高血壓等并發(fā)癥，以評(píng)估其對(duì)骨牽引的耐受程度。

1.4 根據(jù)患者的家庭關(guān)系，家屬對(duì)牽引的態(tài)度以及患者所表現(xiàn)出的狀態(tài)，有效地對(duì)患者的心理進(jìn)行評(píng)估。

1.5 根據(jù)患者的主訴以及X線等檢查來(lái)評(píng)估患者的病情，以判斷患者所采取的體位、牽引力等。

2 護(hù)理診斷

根據(jù)首優(yōu)、中優(yōu)及次優(yōu)問(wèn)題進(jìn)行排序。

2.1 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2.2 焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

2.3 納差、便秘 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

2.4 知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)骨牽引的知識(shí)。

2.5 有牽引失效的危險(xiǎn)。

2.6 潛在并發(fā)癥 壓瘡、血管和神經(jīng)損傷、牽引針眼感染、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、墜積性肺炎、泌尿系感染及下肢靜脈血栓。

3 護(hù)理計(jì)劃與措施

3.1 疼痛 護(hù)理目標(biāo)：2 d后患者對(duì)疼痛的感覺(jué)明顯減輕或消失。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法來(lái)評(píng)估疼痛程度[2]。疼痛對(duì)身體各個(gè)系統(tǒng)如心血管、呼吸、消化、泌尿、免疫及凝血等都有很大的影響，因此超前鎮(zhèn)痛和主動(dòng)預(yù)防給藥，按時(shí)給藥止痛優(yōu)于必要時(shí)給藥。心理療法：患者穩(wěn)定的情緒、良好的心境，可以增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性，訓(xùn)練患者的自我放松，分散注意力，聽(tīng)音樂(lè)，聽(tīng)廣播等。中醫(yī)中藥：香熏療法、針灸、推拿及刮痧等。

3.2 焦慮 護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后3 d消除患者焦慮。入院后詳細(xì)搜集患者的信息，通過(guò)與患者及家屬的交談，詳細(xì)了解患者的心理狀態(tài)[3]。溝通時(shí)使用尊稱，進(jìn)行協(xié)商式交談[4]，詳細(xì)了解患者是否出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏或夸大傷痛等情緒[5]。盡量滿足患者的合理要求，取得患者的信任，耐心解釋骨牽引的重要性和必要性及注意事項(xiàng)，讓患者了解和熟悉醫(yī)院的環(huán)境，以及分管床位的醫(yī)生和護(hù)士[6]，使之消除焦慮情緒，積極的配合治療[7]，爭(zhēng)取早日康復(fù)。同時(shí)也要積極做好患者家屬的思想工作。必要時(shí)讓康復(fù)的患者現(xiàn)身說(shuō)教。骨折患者心理健康狀態(tài)不僅影響生活質(zhì)量，還會(huì)有礙于骨折的愈合[8]。積極做好患者的生活護(hù)理，提供舒適護(hù)理[9]，對(duì)于年老體弱的患者要提供營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食及安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境，使患者消除焦慮情緒。

3.3 納差 護(hù)理目標(biāo)：在院期間患者未出現(xiàn)納差。在病情允許的情況下，及早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。每日順時(shí)針按摩腹部[10]，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。給予清淡、可口、營(yíng)養(yǎng)豐富及易消化的飲食，如米粥、面條、藕粉、青菜及水果等。忌食油膩或不易消化的食物。同時(shí)注意色、香、味俱全，以提高患者的食欲。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。必要時(shí)給予助消化的藥物以助消化。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便，半臥位有一定的腹壓作用于肛門(mén)，有助于大便的排出[11]。

3.4 知識(shí)缺乏 護(hù)理目標(biāo)：出院前患者能了解骨牽引的作用，熟練掌握骨牽引后的功能鍛煉。術(shù)前詳細(xì)向患者說(shuō)明手術(shù)的目的和作用：①骨折脫位的整復(fù)和維持復(fù)位。②解除肌肉痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹，為骨和關(guān)節(jié)的手術(shù)治療創(chuàng)造條件。術(shù)前教會(huì)患者在床上大小便。充分利用床頭或骨科床的拉手進(jìn)行大小便的訓(xùn)練，進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸。術(shù)后向患者講明特殊體位的擺放以及重要性。告知患者如何預(yù)防并發(fā)癥，積極進(jìn)行功能鍛煉。骨折早期主要形式是固定肢體中的肌肉行等長(zhǎng)收縮，如下肢的腳趾進(jìn)行屈曲和背伸每日行多次，每次5～20 min，骨折上下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。骨折中期除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮活動(dòng)外，幫助患者活動(dòng)上下關(guān)節(jié)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，活動(dòng)范圍由小到大，運(yùn)動(dòng)幅度和力量逐漸增大。骨折后期功能鍛煉的目的是增強(qiáng)肌力、克服攣縮和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。主要是在抗阻力下進(jìn)行鍛煉，關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。

3.5 有牽引失效的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo)：在骨牽引期患者骨折復(fù)位并有骨痂形成。股骨頸和股骨粗隆間骨折做骨牽引時(shí)，必須是患肢外展中立位。股骨上段骨折行骨牽引時(shí)，患肢應(yīng)盡量外展，患者保持半臥位，以利于骨折對(duì)位。脛骨中下段骨折行跟骨牽引時(shí)，可將牽引繩系在牽引弓的外角，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利骨折復(fù)位。必須告知患者和家屬，不能擅自改變體位。牽引力不能隨意更改，牽引繩不能隨意放松。一般來(lái)說(shuō)骨牽引的維持量以自身體質(zhì)量的1/10～1/7為宜[12]。保持牽引錘懸空，滑車(chē)靈活，牽引繩與患肢長(zhǎng)軸平行。防止滑車(chē)抵住床尾或床頭、牽引錘著地及牽引繩斷裂或滑脫，牽引繩上不能放置枕頭、被子等物，以免影響牽引效果。定期測(cè)量患肢的長(zhǎng)度，與健側(cè)對(duì)比，以免牽引力過(guò)大造成過(guò)度牽引。當(dāng)牽引患者敘述患處疼痛時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析原因，不可簡(jiǎn)單地減輕牽引力。

3.6 潛在并發(fā)癥 護(hù)理目標(biāo)：出院前患者未發(fā)生任何并發(fā)癥。下肢骨牽引于尾骨處墊一水墊，及時(shí)按摩受壓部位，保持床單位的干凈、整潔。指導(dǎo)患者運(yùn)用牽引床上的拉手，抬起軀干，防止長(zhǎng)期皮膚受壓[13]。必要時(shí)使用氣墊床[14]。勤觀察患肢皮膚的顏色，如皮膚蒼白說(shuō)明無(wú)有效的血液循環(huán)，如皮膚黯紫說(shuō)明靜脈回流不暢。皮膚的溫度低于正常2 ℃說(shuō)明血液循環(huán)障礙。檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法：用力按壓趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開(kāi)后又很快轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為血液循環(huán)正常。勤詢問(wèn)患者皮膚的感覺(jué)，有無(wú)疼痛、麻木等。注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。可采用骨牽引保暖靴，以保持下肢的溫度[15]。

傳統(tǒng)方法：針眼處每日滴75%的酒精2次，無(wú)菌敷料覆蓋。而目前只要保持針孔及周?chē)つw的清潔干燥就可防止針眼處感染[16]。針眼處如有分泌物或是痂皮，應(yīng)用棉簽將其擦去，防止痂下積膿。每日觀察針眼處的皮膚有無(wú)紅腫，詢問(wèn)患者的感覺(jué)等。如有感染用慶大霉素8萬(wàn)單位配0.9%氯化鈉注射液20 mL浸透無(wú)菌棉球放在針眼處[17]。如牽引針偏向一側(cè)，不可用手直接推回，應(yīng)用碘伏或酒精消毒后調(diào)至對(duì)稱。

術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉，如肌肉的等長(zhǎng)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)的活動(dòng)。輔以肌肉的按摩和關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。下肢牽引時(shí)，應(yīng)在膝外側(cè)墊棉墊，防止壓迫腓總神經(jīng)。也可用預(yù)防垂足板防止足下垂。

保持室內(nèi)清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定期用紫外線消毒。避風(fēng)寒，防感冒，協(xié)助患者利用床上的拉手進(jìn)行深呼吸和有效的咳嗽，用空心掌拍打患者背部[18]。囑患者多飲水，每日2 000～3 000 mL。每日尿量應(yīng)保持在1 500 mL以上，達(dá)到生理性沖洗，促進(jìn)細(xì)菌的排出。

預(yù)防下肢靜脈血栓：大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后4 d內(nèi)，應(yīng)仔細(xì)觀察患肢的變化，發(fā)現(xiàn)肢體出現(xiàn)粗腫、皮膚發(fā)亮及皮膚溫度升高等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[19]。向患者解釋下肢骨牽引狀態(tài)下下肢進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮的重要意義，下肢進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮，可以加速下肢血管尤其是靜脈血管的血流速度，防止靜脈淤滯是防止下肢靜脈血栓形成的最好措施，同時(shí)肌肉等長(zhǎng)收縮可以減輕骨質(zhì)疏松[20]。下肢靜脈血栓一旦形成過(guò)久很容易發(fā)生肺栓塞、腦栓塞危及患者生命。

4 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉一定要循序漸進(jìn)，隨著骨折部位穩(wěn)定程度的增長(zhǎng)，活動(dòng)范圍應(yīng)由小到大，次數(shù)由少到多，以不讓患者感到疲勞，骨折部位不增加疼痛為度。骨折愈合時(shí)間一般是4～6個(gè)月，不能讓患肢過(guò)早負(fù)重。鈣是構(gòu)成骨質(zhì)的重要物質(zhì)，維生素D可促進(jìn)骨吸收和骨形成，鼓勵(lì)患者補(bǔ)充鈣質(zhì)，多食用牛奶及奶制品、豆類等含鈣較多的食品，多曬太陽(yáng)以增加骨密度。吸煙和飲酒可使骨量減少，成骨細(xì)胞功能下降，是造成骨折的重要危險(xiǎn)因素，幫助患者主動(dòng)戒煙，少飲酒。術(shù)后1年到醫(yī)院取內(nèi)固定。

小結(jié)對(duì)患者實(shí)行整體護(hù)理不僅可以加大對(duì)患者的溝通和了解程度，同時(shí)也取得了患者的信任，從而對(duì)患者的治療和康復(fù)起到了重要作用，有效防止患者的不良心理狀態(tài)，更好地避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

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