李國棟，李樹霞

(1.河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 豐寧 068350 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科，河北 承德 067000)

甲狀腺疾病以青中年女性為常見，近年來，隨著超聲刀的問世和內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，給甲狀腺疾病患者帶來了福音，2002年仇明等［1］報道了國內(nèi)首例頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)(Scarless endo scop icthyro idectom y，SET)，解決了患者對疾病治療和影響美觀相困惑的難題。我們在2011年1月至2011年12月開展了內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)80例，并與傳統(tǒng)開放式手術(shù)進行了對比研究，旨在為臨床選擇哪種手術(shù)方式更合理更能滿足患者的需求提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇住院接受甲狀腺手術(shù)患者共80例，男38例，女42例;年齡34－57歲，平均年齡(45.33±2.56)歲，均因頸前腫物0.5－3個月就診，B超檢查提示實質(zhì)性腫物18例，混合性腫物30例，囊性腫物32例;腫物最大為4.4cm×4.5cm，最小為2.1cm×1.9cm;峽部腫物15例，左葉的17例，右葉的17例，左側(cè)伴峽部的13例，左右葉的18例，均考慮為良性占位性病變;無甲狀腺炎，無頸部放療或手術(shù)史;無嚴重心、肺、肝及腎功能損害。將患者分為對照組和實驗組各40例，兩組患者在年齡、性別、腫物大小、部位等比較差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者均由同一醫(yī)師完成手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，氣管插管，全麻，在頸前胸骨切跡上2cm做一長6－8cm橫切口，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，游離上下皮瓣，切開頸白線，行甲狀腺次或全切除術(shù)，術(shù)后縫合，并放置引流管。實驗組手術(shù)方法：患者氣管插管全麻，仰臥位。術(shù)者站在患者兩腿之間，在胸前皮下注射1/20萬腎上腺素生理鹽水約100－150mL，輕揉皮膚促進擴散。在患者兩乳頭連線中點作一長約10mm切口，深達皮下深筋膜層，建立皮下隧道行胸前預(yù)分離，置入10mmTrocar，導(dǎo)入10mm30度鏡頭，CO2充氣壓力為6－8mmHg。左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作一10mm、5mm弧形切口，鏡下分別置入10mm、5mmTrocar各1只，主操作孔在術(shù)者的右側(cè)。用超聲刀或電刀交替分離深筋膜下層，上達甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌外緣。用超聲刀切開頸白線，離斷患側(cè)頸前肌群，行甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺瘤切除術(shù)，用絲線縫合頸前肌群，放置膠管引流從右乳暈或左乳暈切口引出后，拔除Trocar，縫合切口。

1.3 觀察指標：以術(shù)后3h、8h和24h的疼痛程度和術(shù)后2個月患者的美觀滿意度作為評價指標。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogusecale，VAS)［2］評估疼痛情況，美觀滿意度采用(numerical score system，NSS)評分系統(tǒng)［3］進行分級評分(0－10分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛VAS評分的比較：實驗組在術(shù)后3h、8h和24h的疼痛VAS評分分別為(2.32±0.58)、(2.90±2.13)和(1.25±0.54)分，均顯著低于對照組的(4.95±0.23)、(6.32±0.58)和(2.42±0.46)分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較均具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 美觀滿意度評分比較：術(shù)后2個月，實驗組的NSS評分為(7.98±1.11)顯著高于對照組的(3.51±1.44)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較P＜0.05，具有顯著性差異。

3 討論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三、四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量大約20－25g。甲狀腺疾病以女性多見，尤其是年輕女性，因此在治療疾病時既要考慮手術(shù)效果，還要兼顧美觀，減小手術(shù)切口或?qū)⑹中g(shù)切口轉(zhuǎn)移至隱蔽部位，保持手術(shù)后切口部位的美觀，或不影響患者整體美觀一直是外科醫(yī)師探索的問題。這也是現(xiàn)代微創(chuàng)理念中倡導(dǎo)的微創(chuàng)目的是注重減輕生理的創(chuàng)傷，同時要重視減輕心理的創(chuàng)傷，而內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)既滿足了醫(yī)學(xué)治病救人的需要，也滿足了患者美觀的要求。本研究中，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)兩個切口為10mm，另一個為5 mm，愈合后只在局部留下微小的瘢痕，在手術(shù)部位乳暈色澤的掩飾下，不容易顯現(xiàn)，另有外衣的遮蓋，不影響整體美觀，而傳統(tǒng)開放手術(shù)在頸部留下一長6－8cm的瘢痕，瘢痕外露，衣服無法將其完全遮蓋，也不容易遮蓋，嚴重影響患者的整體美觀，導(dǎo)致術(shù)后2個月隨訪調(diào)查患者的美觀滿意度下降，與實驗組相比具有顯著性差異，說明內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)對患者的美觀影響較小，符合患者對美的需求，值得做進一步的研究［4］。

疼痛是手術(shù)后常見的癥狀之一，令患者痛苦不堪，嚴重的疼痛會使患者產(chǎn)生恐懼害怕心理，不敢活動，導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)緩慢，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，常需要使用鎮(zhèn)痛藥物來控制疼痛，因此在治療疾病同時選擇術(shù)后痛苦小的手術(shù)方式，是醫(yī)師的責(zé)任。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和痛苦小的特點，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的開展完全遵循微創(chuàng)的理念和依據(jù)解剖的特點，比如人體頸部和胸前壁淺筋膜深面的獨特膜狀疏松結(jié)構(gòu)的存在，是我們能進行微創(chuàng)操作的解剖基礎(chǔ)，若偏離上述層面的皮下分離可能會明顯加重手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛也是反映手術(shù)的創(chuàng)傷程度的指標之一，創(chuàng)傷小疼痛程度輕，切口小，對頸部活動影響小，患者恢復(fù)快，對疼痛的耐受性強。本研究中，實驗組患者的疼痛程度輕于對照組，統(tǒng)計學(xué)比較具有顯著性差異。

［1］ 仇明，丁爾迅，江道振，等.頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺切除1例［J］.中華普通外科雜志，2002，17(2)∶127.

［2］ 李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000.261－265.

［3］ Abu－HijlehM F，Roshier A L，Al－Shboul Q，et al.The membranous layer of superficial fascia：evidence for its wide sp－read distribution in the body［J］.Surg Radiol Anat，2006，28：606－619.

［4］ 常冬華，包召玉.腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)臨床對照分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(4)：554－555.