張秀芬，張立榮，徐慧麗，李淑芬

(河北省遷西縣人民醫(yī)院，河北 遷西 064300)

近年來，我院接診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(CSP)的患者逐漸增多，常易誤診或漏診延誤診治，處理不當(dāng)易導(dǎo)致大出血、子宮穿孔、子宮破裂、子宮切除等嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕則使女性喪失生育功能，重則危及產(chǎn)婦生命。臨床上正確診斷和合理治療瘢痕妊娠具有極為重要的意義。筆者綜合臨床分析，就剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(CSP)的診斷和治療方法作以下探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院近年來收治的CSP患者13例，年齡25－42歲。所有患者均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)次1－2次，本次瘢痕處妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔為9個(gè)月－7年;所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)36－90d。8例患者表現(xiàn)為無痛性不規(guī)則陰道出血，5例無任何癥狀;所有患者的HCG含量均明顯升高，10例患者行婦科B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：CSP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為［1］：①子宮下段剖宮產(chǎn)史;②停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血;③婦科檢查宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大。

1.3 治療方法：主要行保守治療，其次為保守治療后行清宮術(shù)，減少或避免子宮切除術(shù)，以極大限度的保留女性生育功能。

2 結(jié)果

13例患者均治愈出院，且術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好。8例患者采用甲氨蝶呤配合米非司酮保守治療后治愈，未清宮;2例患者因妊娠時(shí)間久，妊娠組織體積大、血β－HCG高，予以先期甲氨蝶呤治療后宮腔鏡下清宮;2例患者因陰道大流血，血β－HCG 12647 u/L，超聲檢查宮頸口上方異常回聲體積大，周邊血流豐富，病人狀態(tài)差，先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后甲氨蝶呤殺胚治療4d后宮腔鏡清宮;1例患者因人工流產(chǎn)時(shí)大出血且出現(xiàn)出血性休克，積極抗休克治療后采用子宮切除手術(shù)治療。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制：目前關(guān)于CSP的病因，眾說紛紜，尚無定論。病因可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良有關(guān)［2］;也可能與剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)損傷子宮內(nèi)膜和子宮肌層有關(guān);還有可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān)。

3.2 診斷：目前對(duì)CSP的的診斷主要依靠婦科B超檢查，對(duì)有剖宮產(chǎn)史要求終止妊娠的婦女術(shù)前超聲檢查是很重要的。本組患者均經(jīng)陰道超聲檢查診斷，發(fā)現(xiàn)子宮下段肌層變薄，子宮下段前壁瘢痕部位回聲雜亂或混合性包塊，血流豐富。

3.3 治療：CSP出血量大等并發(fā)癥危重，病情發(fā)展較快，常會(huì)危及患者生命，因此一旦確診CSP則應(yīng)終止妊娠。治療原則是清除病灶，避免與控制大量出血，盡量保留患者的生育功能。治療方法采取藥物治療、介入治療、手術(shù)切除病灶治療等，均能夠取得良好效果。

3.3.1 藥物保守治療：根據(jù)血β－HCG高低和包塊大小決定是否采用藥物治療，常用甲氨蝶呤(MTX)全身或局部注射［3］，同時(shí)配合米非司酮、中藥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血β－HCG、包塊大小決定是否追加治療。本組資料3例追加治療，獲得良好效果，治療成功率100%.

3.3.2 子宮動(dòng)脈栓塞介入治療：保守治療效果不佳時(shí)可選用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療［4］。采用先期藥物治療及子宮動(dòng)脈栓塞治療后再聯(lián)合宮腔鏡治療，徹底清除殘留妊娠組織，電凝創(chuàng)面止血［5］，為成功保留生育能力提供保證。為保證手術(shù)安全，術(shù)中應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，避免發(fā)生子宮穿孔。本組資料4例均成功，UAE可快速止血，替代子宮切除術(shù)，保留生育功能。

3.3.3 手術(shù)切除治療：經(jīng)搶救出血不止時(shí)，如行子宮動(dòng)脈栓塞治療無效后需行子宮切除術(shù)以搶救患者生命。要根據(jù)患者全身情況、包塊大小、血β－HCG水平、生育要求、醫(yī)院條件綜合考慮，采用刮宮術(shù)、宮腔鏡下孕囊去除術(shù)、腹腔鏡局部切除修復(fù)術(shù)、經(jīng)腹作瘢痕部位妊娠物切除或子宮切除術(shù)(包括次全切或全子宮切除)。

3.4 預(yù)防：CSP的預(yù)防在于降低剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)率，重視剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的縫合技術(shù)。同時(shí)做好對(duì)CSP的早期診斷、早期治療尤為重要，一定要警惕：只要該產(chǎn)婦以前做過剖宮產(chǎn)，在她以后的整個(gè)生育期都有可能發(fā)生瘢痕妊娠的機(jī)率。因此，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者，早期一定要超聲檢查，注意此次妊娠著床部位，正確判斷，警惕CSP的發(fā)生，防止誤診和漏診。一旦確診即應(yīng)根據(jù)不同患者的病情采取不同的治療方法，最大限度地減少該病對(duì)患者健康的影響。

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