阮玉瑛

阮玉瑛:女，本科，主管護師，護士長

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是腹部手術的常見并發(fā)癥，由于患者在手術過程中長時間保持平臥位，且術后由于切口疼痛，大部分患者活動較少，因此，易引起血液的回流不暢繼而形成DVT［1］。而老年患者血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內瘀滯較重［2］，有糖尿病、高脂血癥的患者術后更易發(fā)生DVT。DVT 起病迅速，常會引起下肢缺血壞死，嚴重者血栓脫落后會引起肺、腎等重要器官栓塞。目前在治療上沒有特效藥可用，給患者帶來了很大痛苦及經(jīng)濟負擔。因此，本文將護理干預應用到老年患者腹部手術中預防術后DVT，收到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年6月在我科行腹部手術的老年患者100 例，男72 例，女28 例。最大年齡78歲，最小年齡60 歲，平均年齡69 歲。其中胃大部分切除術19例，膽囊切除+膽總管切開取石術11 例，單純膽囊切除術26例，結直腸癌根治術12 例，腸粘連松解術16 例，闌尾切除術16 例。

1．2 方法 本組患者在常規(guī)護理基礎上，全部實施干預性護理，包括術前護理干預和術后護理干預。護理措施根據(jù)目前腹部手術后DVT 的原因分析及護理干預的相關文獻［3，4］來制定，具體護理干預方法如下:

1．2．1 術前護理干預 (1)入院時重點評估患者危險因素。本組共有高脂血癥患者66 例，糖尿病23 例;59 例患者有吸煙史，煙齡在23～39年，平均煙齡26年，這些因素被認為是老年腹部手術后DVT 的重要危險因素。因此，對有高脂血癥患者給予降血脂、活血祛瘀、通脈活絡、抑制血小板聚集治療。糖尿病患者給予胰島素治療，將血糖降至正常范圍內。(2)腹部手術后預防DVT 的健康教育。主要是讓患者及家屬了解DVT 的臨床表現(xiàn)、癥狀及危害，以引起患者及家屬的高度重視。指導患者及家屬掌握術后床上被動和主動鍛煉的順序、要領，早期下床活動對預防DVT 的好處。對吸煙患者講述尼古丁對血管刺激引起血管痙攣的危害，指導患者有效戒煙。教會患者判斷DVT 的早期表現(xiàn)，如酸張、沉重、疼痛等不適。

1．2．2 術后護理干預 (1)早期體位。術后早期臥床休息期間，注意膝關節(jié)處于微屈曲狀態(tài);抬高雙下肢，使雙下肢位置高于心臟水平22～30 cm，以促進患者雙下肢靜脈回流，降低靜脈腔的壓力［5，6］。本組患者麻醉清醒、病情允許后均給予有效的低半坡位并抬高雙下肢。(2)四肢按摩及功能鍛煉。責任護士指導照顧者給患者進行由遠端至近端的順序被動按摩，按摩部位主要是四肢，麻醉清醒后指導患者定時床上活動，做足趾伸屈、內旋、外展，踝關節(jié)背屈、跖屈，舉腿，股四頭肌的收縮、舒張等動作［7］。(3)早期下床活動。指導、協(xié)助患者盡早主動或被動運動，以加快靜脈血流速度，減輕水腫，改善血液動力學，使紅細胞聚集結構破壞，防止血栓形成［8］。本組患者在術前通過健康教育，即有了術后要早期下床活動的理念，術后按照計劃，先幫助其主動或被動地加強雙下肢各關節(jié)的伸、屈、內、外旋轉等活動，鼓勵患者盡早下床活動，以減少血栓形成，下床時注意安全，先在床上坐起，再下床站立，然后扶著床尾緩慢活動，要循序漸進。(4)對術后病重或意識不清患者的護理干預。昏迷或意識不清的患者，則由他人幫助其科學按摩［9］。本組有3 例患者術后2 d 意識不清，2 d內由責任護士定時給予科學按摩:自患者的腳趾起，經(jīng)跟腱由下而上做比目魚肌、腓腸肌擠壓運動，使靜脈血流方向形成一定的壓力梯度，以促進下肢靜脈的回流［10］?；颊咔逍押笾笇湓诖采现鲃踊顒?，再下床活動。3 例患者中有1 例發(fā)生DVT。(5)飲食護理干預。選擇低脂肪、高蛋白質、高纖維素、高維生素食物，進食易消化的溫涼軟食［11］。本組患者在胃腸功能恢復后，均選擇清淡、易消化的流質飲食開始，逐漸過渡到軟食。鼓勵其多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，避免排便困難時使腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流。多食富含多種維生素的新鮮水果，以補充維生素C，有利于維持血管的完整性。

1.3 診斷標準 (1)無DVT?；颊咝g后雙下肢無腫脹，無不適主訴，血管彩超顯示無血栓形成，無血流異常。(2)DVT。患者術后有下肢腫脹，特別要注意左下肢有腫脹，皮膚溫度較正常偏高，足背動脈搏動減弱或消失，患者有下肢不適主訴，血管彩超顯示血管血栓形成，血流動力學改變。

2 結 果

本組患者術后出現(xiàn)18 例DVT，DVT 的發(fā)生率為18%。其中15 例僅有左下肢酸脹、沉重感，3 例有明顯的下肢疼痛和皮膚溫度增高，經(jīng)血管彩超顯示血管血栓形成。在護理干預過程中，及時發(fā)現(xiàn)患者下肢不適和癥狀，診斷明確后經(jīng)溶栓抗凝治療及實施有效護理干預措施，患者很快恢復正常，無1例留下后遺癥。

3 討 論

DVT 是一種常見于術后的周圍血管疾病，繼發(fā)于DVT 的靜脈瓣膜功能不全及肺栓塞是嚴重威脅患者生命安全的危險因素［1］?；颊呦轮獶VT 不但影響疾病的預后及功能，嚴重者血栓脫落隨血液流動至身體其他部位，引起肺、腎等重要器官栓塞，出現(xiàn)器官功能衰竭。因此，對老年患者這個高發(fā)人群，DVT 的預防更加重要。

DVT 是一個復雜的、連鎖反應的過程，即有凝血因子在體內的一系列復雜激活過程，也與血管彈性、內壁的完整性有關，它是多種因素共同作用的結果。(1)老年患者有不同程度的高脂血癥，血液黏稠，流動緩慢，處于高凝狀態(tài)。血管存在不同程度老化，特別同時并發(fā)有糖尿病患者，血管彈性下降，有不同程度的動脈粥樣硬化，使血管內壁受損，管腔變狹窄，所以易形成血栓。在臨床護理工作中，通過實施護理干預措施，使用胰島素將血糖控制在正常范圍內，通過活血祛瘀、通脈活絡、降血脂、抑制血小板聚集治療，最大限度減少了DVT 的發(fā)生。(2)預防DVT 的健康教育，使患者了解DVT 的因素、臨床癥狀和不適、對身體的危害及術后DVT 預防的方法和措施，提高患者對護理干預措施的依從性，使其主動戒煙，積極配合護理干預，預防DVT 的發(fā)生。(3)術后體位和早期下床活動是預防DVT 發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，因為小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動后靜脈回流明顯減慢，從而增加了DVT 發(fā)病風險［2］。據(jù)統(tǒng)計表明，40 歲以上的中老年人DVT 的發(fā)病較為多見［5］。本組患者在60 歲以上，均為高危人群。因此，患者術后，護士要及時幫助和指導其早期床上被動的肌肉按摩、關節(jié)活動、下床活動，促進靜脈血液回流，防止血栓形成。在護理干預過程中要重視患者的主訴，仔細查看患者下肢腫脹情況，早期發(fā)現(xiàn)DVT，報告醫(yī)師及時對癥處理，采取有效護理措施。(4)指導患者及家屬科學選擇進食，可以防止高脂肪的攝入，有利降低血液的黏稠度，增加血流速度。適量進食高維生素食物可以補充維生素C，有利于維持血管的完整性，高纖維素能保持大便通暢，避免排便困難時使腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流。

總之，有效的護理干預為護理實踐提供了有效的方法，為患者提供了有針對性的、最佳的、系統(tǒng)的護理干預措施，有效防止和減少DVT 的發(fā)生，有利于患者疾病的快速康復，達到理想的治療效果，提高患者的生活質量。

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