張敬婷，梁 艷，李 穎

氣管插管是搶救氧和低下呼吸困難的危重患者的重要手段，是建立人工氣道的首選方法。氣管插管非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許及未符合拔管指征的患者自行拔除氣管插管，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管［1］。非計(jì)劃性拔管輕則導(dǎo)致氣道損傷、住院天數(shù)延長(zhǎng)、費(fèi)用增多，重則導(dǎo)致呼吸停止病情惡化、患者死亡。現(xiàn)將我院ICU 2009 年8 月～2011年8 月的經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管原因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院ICU 2009 年8～2011 年8 經(jīng)口氣管插管109 例，非計(jì)劃性拔管20 例。其中男13 例，女7 例，年齡16～68 歲，其中大手術(shù)后3 例，顱腦需損傷11 例，多發(fā)傷4 例，AECOPD 2例，其中9 例病情穩(wěn)定無(wú)需再插管，11 例仍需要2 次插管。

2 非計(jì)劃性拔管的原因分析

2.1 置管后舒適度改變 清醒患者因進(jìn)行經(jīng)口氣管插管持續(xù)被束縛采取被動(dòng)體位，患者的活動(dòng)受限舒適發(fā)生改變，且經(jīng)口插管后因無(wú)法與護(hù)士進(jìn)行言語(yǔ)交流，無(wú)法表達(dá)自身的想法等產(chǎn)生煩躁、悲觀、絕望的情緒，因而不配合治療甚至自行拔管。

2.2 導(dǎo)管固定不牢 經(jīng)口氣管插管常用的固定方法是將氣囊內(nèi)注入足量的氣體后用膠布固定導(dǎo)管于2 側(cè)面頰。經(jīng)口氣管插管的患者口腔分泌物、皮脂腺分泌都增多，患者的汗液、血液及嘔吐物等使得膠布粘性丟失，如若導(dǎo)管固定不牢在給患者更換體位時(shí)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。氣管插管的氣囊漏氣、充氣不足、氣囊破裂時(shí)都不能起到將氣管插管固定于氣道內(nèi)的作用。

2.3 未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑 有資料表明［2-3］，未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者自行拔管率高。顱腦損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙煩躁不安的患者、大手術(shù)后麻醉轉(zhuǎn)醒不耐受插管的患者以及清醒的對(duì)插管有抵觸情緒的患者都存在自行拔管的危險(xiǎn)。對(duì)于此類(lèi)患者如不及時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜很容易導(dǎo)致氣管插管被拔出。

2.4 未采取有效的肢體約束 因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的16.8%～90.3%［4］大手術(shù)后疼痛或顱腦損傷的患者多伴煩躁不合作，而插管帶來(lái)的不適更加重?zé)┰昵榫w，如不及時(shí)有效的對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行肢體約束，很容易導(dǎo)致氣管插管被拔出。

2.5 醫(yī)護(hù)人員的操作疏忽 首先，醫(yī)生在搶救危重患者時(shí)多采用方便快捷的經(jīng)口氣管插管而忽略了舒適度相對(duì)高的經(jīng)鼻氣管插管，降低了患者的耐受程度。其次，護(hù)士在進(jìn)行吸痰、口腔護(hù)理、更換體位、搬運(yùn)患者等操作時(shí)未妥善固定導(dǎo)管過(guò)分牽拉導(dǎo)管均可導(dǎo)致導(dǎo)管的滑脫。再次，護(hù)士不能及時(shí)檢查患者氣管插管的氣囊充氣情況以及牙墊松緊度情況，常忽略了氣囊漏氣、破裂現(xiàn)象也可導(dǎo)致管道滑脫。最后，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)忽視與清醒患者的溝通，導(dǎo)致清醒患者沒(méi)有安全感自行拔管。

2.6 床護(hù)比未達(dá)標(biāo) 床位患者多而護(hù)理人員相對(duì)少，專(zhuān)家建議ICU 護(hù)士與患者的比例應(yīng)保持在1:2［5］。但目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院都未能達(dá)標(biāo)導(dǎo)致護(hù)理工作量增大護(hù)士疲勞工作，尤其是中午和夜間護(hù)士更少，無(wú)法監(jiān)護(hù)眾多患者而導(dǎo)致插管患者自行拔管。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)護(hù)患溝通 對(duì)于清醒患者要耐心宣教，告知其插管的目的、重要性、必要性及自行拔管的危險(xiǎn)。通過(guò)眼神、手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)、點(diǎn)頭、搖頭等方法與患者溝通，了解其內(nèi)心需求，多陪伴患者解除其恐懼心理。

3.2 妥善固定導(dǎo)管 要根據(jù)患者的實(shí)際情況妥善固定導(dǎo)管。確定了氣管插管的深度后，將氣囊內(nèi)注入約5～10 ml 氣體，放置牙墊于導(dǎo)管旁側(cè)防止患者咬閉導(dǎo)管，導(dǎo)致氣管插管無(wú)法通氣。將牙墊上的寸帶繞頸1 圈系合松緊以容納1 指為宜，再用黏性、防水性好的膠布十字交叉固定導(dǎo)管于面頰兩側(cè)。

3.3 合理鎮(zhèn)靜，有效約束 對(duì)于長(zhǎng)期留置插管的患者煩躁不安不愿配合治療時(shí)，可遵醫(yī)囑合理給予丙泊酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜，兩者聯(lián)合用藥以減輕患者疼痛不適，減少呼吸肌作功有利于治療。對(duì)于拔管傾向大的患者給予適當(dāng)?shù)闹w約束。在約束前告知其家屬必要性和重要性取得家屬的同意支持。約束帶使用時(shí)不宜過(guò)緊以防皮膚勒傷，約束帶內(nèi)要放置軟毛巾，2 h 放松1 次，并協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)。

3.4 規(guī)范護(hù)理操作，提高護(hù)士責(zé)任心 對(duì)于留置插管的患者，護(hù)士每日要評(píng)估患者的口腔黏膜、插管深度、氣囊充氣量、寸帶固定下的皮膚情況等。每日給患者做口腔沖洗并更換牙墊和膠布。熟練掌握吸痰技術(shù)，使用質(zhì)地柔軟的硅膠吸痰管管徑粗細(xì)適宜，減少吸痰給患者帶來(lái)的痛苦。在給患者翻身更換體位及搬運(yùn)外出檢查時(shí)一定要妥善固定導(dǎo)管，避免過(guò)分牽拉導(dǎo)管致其滑脫。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其是午間及夜間護(hù)士相對(duì)少時(shí)，要更加嚴(yán)密監(jiān)護(hù)拔管傾向大的患者。對(duì)于清醒不配合的患者要多對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝插管的痛苦。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，使其認(rèn)識(shí)到非計(jì)劃拔管的危害性，提高責(zé)任心確?；颊甙踩?。

3.5 保證護(hù)理人員配備，建立相關(guān)制度 保證合適的床患比例配備足量的護(hù)士。每班選配經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，合理安排作息，有針對(duì)性的交接班。建立非計(jì)劃拔管應(yīng)急流程及登記本，開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)對(duì)科室發(fā)生的意外拔管分析討論其原因、過(guò)程，制定有效的防范措施改進(jìn)操作流程。

總之，非計(jì)劃拔管存在主觀客觀因素，護(hù)理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到其危害性及對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響，做好有效的預(yù)防應(yīng)對(duì)措施，降低拔管的發(fā)生率，提高患者的救治率，全面提高ICU危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

［1］ Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crie Care Med，2000，161(6):1912-1916.

［2］ 范河谷，關(guān)月嫦，許智紅. ICU 老年患者夜間非計(jì)劃拔管原因分析與對(duì)策［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，9(6):34-36.

［3］ 王曉彌，沈富女.ICU 氣管插管病人非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(6):433-434.

［4］ 方 靜，楊海燕，劉 漢，等.ICU 氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析和對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(2):37.

［5］ 陳愛(ài)萍，蔡 汒.ICU 患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):934-937.