梁 鵬,劉桂杰,于文文

(1.濰坊市市直機關(guān)醫(yī)院放射科,山東 濰坊 261061;2.濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院,山東 濰坊 261031)

顱內(nèi)動脈瘤是造成腦出血的常見原因,傳統(tǒng)的治療方法以外科開顱夾閉為主。隨著介入治療技術(shù)及器械的飛速發(fā)展,使顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療越來越有效,相比傳統(tǒng)的治療更安全,成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段之一[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取自2007～2010年住院行顱內(nèi)動脈瘤介入治療129,其中男 84例 ,女 45例。年齡 35～79歲。

1.2 方法

常規(guī)消毒局麻后 ,采用 Seldinger技術(shù)股動脈穿刺,置入動脈鞘后插管,圖像獲取所用設(shè)備為 TOSHIBA IN FINIXVsi。常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈正側(cè)位造影,造影劑用碘海醇(300mgI/mL),頸內(nèi)動脈造影對比劑5mL/s,總量7mL;椎動脈造影對比劑 3mL/s,總量5mL?？梢刹∽儎t加做旋轉(zhuǎn) DSA,旋轉(zhuǎn)角度為 LAO120°至 RAO120°,轉(zhuǎn)速為 40°/s,對比劑4mL/s,總量16mL。旋轉(zhuǎn) DSA可以進一步明確動脈瘤瘤體的大小,瘤頸寬度及與周圍的毗鄰關(guān)系,為顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療起到很好的術(shù)前評估。

2 術(shù)前準備

2.1 常規(guī)檢查

血常規(guī)、尿常規(guī),凝血常規(guī),肝功能、腎功能,心電圖及顱腦CT。

2.2 血管造影

①造影時機:蛛網(wǎng)膜下腔出血患者高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤時。②高度懷疑動脈瘤時,應(yīng)行全腦血管造影,包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈雙側(cè)椎動脈。③發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤時根據(jù)情況選做旋轉(zhuǎn)DSA,充分顯示動脈瘤、載瘤動脈及周圍毗鄰關(guān)系。

3 介入栓塞

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)必須在全麻下進行。根據(jù)具體實際情況,可將清晰顯示動脈瘤瘤頸與載瘤血管關(guān)系的圖像適當放大,利用該圖來做路徑圖(Road map),使微導(dǎo)管順利進入到動脈瘤腔內(nèi),根據(jù)動脈瘤的測量數(shù)據(jù)選擇合適大小的鉑金彈簧圈進行栓塞,每釋放一枚彈簧圈,都要做造影來了解動脈瘤的栓塞情況,直至動脈瘤被致密栓塞。視動脈瘤的形態(tài),必要時采用球囊或支架輔助治療。

4 結(jié)果

在129例介入栓塞顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中,有121例能清晰顯示動脈瘤頸及與載瘤動脈的關(guān)系,用鉑金彈簧圈致密栓塞動脈瘤。其中有2例在栓塞過程中動脈瘤破裂,繼續(xù)填塞鉑金彈簧圈將動脈瘤栓塞致密。有4例前交通動脈瘤在還沒有栓塞前出現(xiàn)前交通閉塞情況,由于對側(cè)大腦前動脈供血良好,于是連同前交通動脈一起栓塞。術(shù)后 1～ 3年隨訪觀察,患者均未復(fù)發(fā)。

5 討論

(1)由于介入栓塞要求手術(shù)者精密操作,任何輕微抖動都會造成圖像的模糊,嚴重者會導(dǎo)致破動脈瘤的破損,甚至造成生命危險。因此需要麻醉師密切配合 ,保證麻醉深度,控制好血壓,保證手術(shù)順利進行。

(2)造影時,要嚴格控制注射速率和壓力值。必要時采取曝光延時或注射延時,一般采用自動曝光方式。影像增強器要盡量靠近患者頭部,以減少放大率。造影時應(yīng)做球囊閉塞實驗(BOT)。

(3)造影陰性者2周后應(yīng)重新復(fù)查 DSA。造成腦血管造影假陰性的原因有:①載瘤動脈痙攣;②動脈瘤太小;③瘤腔內(nèi)有血栓,造影劑不能進入;④造影設(shè)備條件差,顯示不清;⑤沒有多角度造影觀察;⑥讀片方面的錯誤。

(4)目前國內(nèi)外認為適合栓塞治療的動脈瘤為[4,5]:①瘤壁光滑的囊狀動脈瘤;②動脈瘤的最大徑在3～25mm;③動脈瘤頸與載瘤動脈成鈍角者;④頸 /瘤比＞2/3;⑤動脈瘤頸不能太窄,否則微導(dǎo)管不能進入動脈瘤內(nèi),導(dǎo)致手術(shù)失敗。

(5)腦血管痙攣(CV S):腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后都要預(yù)防或較少腦血管痙攣。在介入栓塞術(shù)中更要動作輕柔,減少因?qū)Ч堋?dǎo)絲等器械引起腦血管痙攣的加重。目前認為在腦血管痙攣期進行血管內(nèi)治療并不增加危險,可同時治療動脈瘤和并發(fā)的腦血管痙攣,降低因等待手術(shù)而發(fā)生的院內(nèi)再出血風(fēng)險,并能改善腦血管痙攣患者的預(yù)后[6,7]。

(6)動脈瘤破裂的處理:①繼續(xù)迅速致密栓塞動脈瘤;②立即中和肝素,給予止血藥物;③同時降低血壓,減少動脈瘤繼續(xù)出血;④降低顱壓;⑤栓塞術(shù)后常規(guī)行顱腦 CT掃描。

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