黃占穎

(河北省撫寧縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 撫寧 066300)

腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕及切口小等優(yōu)點(diǎn)[1]，臨床應(yīng)用廣泛，特別是婦科領(lǐng)域，已成為治療婦科疾病的重要手段。但術(shù)后并發(fā)癥不僅會(huì)影響手術(shù)療效，嚴(yán)重者將威脅患者生命[2]。2009-03—2011-12，我們對(duì)120例行婦科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行觀察，分析其主要并發(fā)癥，并進(jìn)行了積極的治療及護(hù)理，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例均為我院婦產(chǎn)科住院患者，年齡17～56歲，平均32.7歲；住院時(shí)間10～21 d，平均15.4 d；未婚23例，已婚97例；其中子宮肌瘤42例，卵巢囊腫31例，盆腔炎5例，宮外孕16例，附件腫塊12例，子宮次全切7例，輸卵管積水4例，盆腹腔異位節(jié)育器取出3例。7例患者既往有腹部手術(shù)史。全部患者術(shù)前檢查均無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，符合手術(shù)要求。所有患者術(shù)前均完善腸道、膀胱和皮膚準(zhǔn)備。

1.2 方法 采取氣管插管全身復(fù)合麻醉。麻醉成功后去枕平臥，頭低臀高傾斜15～30 °；常規(guī)腹腔內(nèi)充氣，腹壓1.33～2.00 kPa(10～15 mm Hg)；手術(shù)切口采用左下腹、右下腹、臍部3個(gè)或4個(gè)切口，切口長(zhǎng)度為1.0～2.0 cm；根據(jù)病情實(shí)施對(duì)應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后常規(guī)護(hù)理，并密切觀察患者病情及各項(xiàng)生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，及時(shí)給予相應(yīng)處理。

1.3 結(jié)果 本組120例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間30～180 min，平均65.8 min；術(shù)中出血50～200 mL，平均74.6 mL。14例(11.67%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后皮下氣腫1例，穿刺孔滲血3例，肩背疼痛3例，胃腸道不適4例，腹脹3例。所有并發(fā)癥均在早期被發(fā)現(xiàn)，并得到及時(shí)有效的護(hù)理，無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，均痊愈出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理

2.1 皮下氣腫 皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，可出現(xiàn)皮下腫脹及捻發(fā)音，嚴(yán)重者可并發(fā)氣胸及縱隔氣腫，危及患者生命。主要原因是由于術(shù)中氣腹壓過(guò)高、灌注過(guò)快及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或術(shù)畢未完全排空氣腹，二氧化碳?xì)怏w擴(kuò)散至皮下所致。對(duì)所有術(shù)畢回房的患者，密切觀察有無(wú)咳嗽、胸痛及呼吸頻率變化，并注意觀察患者面色、腹部皮溫、皮膚柔韌性、觸診有無(wú)皮下氣腫或捻發(fā)音等，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。本組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后皮下氣腫，給予低流量吸氧，并認(rèn)真仔細(xì)與患者及家屬溝通交流，解釋原因，告知其處理措施，并說(shuō)明患者配合的重要性，消除患者顧慮。囑其多翻身，適當(dāng)給予被動(dòng)活動(dòng)，并鼓勵(lì)其盡早下地活動(dòng)，增加血液循環(huán)，加快腹腔氣體吸收，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血二氧化碳分壓，防止高碳酸血癥。采取以上措施后，皮下氣腫完全消失。

本研究結(jié)果顯示，在患者進(jìn)行吞咽障礙的康復(fù)治療時(shí)，專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有組織、系統(tǒng)地運(yùn)用多種心理社會(huì)干預(yù)措施，給予良好的社會(huì)家庭支持，使其回歸社會(huì)，情緒提高，自信心增強(qiáng)，抑郁癥狀改善，主動(dòng)進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，減少誤吸、誤咽的機(jī)會(huì)，減少吸入性肺炎、窒息的發(fā)生，減少死亡的發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，增加機(jī)體的抵抗力，且患者的依從性好，比一般治療更加有效。

2.2 穿刺孔滲血 穿刺孔滲血多由于手術(shù)操作損傷腹壁小動(dòng)脈造成，主要表現(xiàn)為腹壁穿刺孔滲血。術(shù)后密切觀察腹部3～4個(gè)穿刺孔有無(wú)明顯滲血、滲液，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，不能因?yàn)楦骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷小而忽視對(duì)手術(shù)切口的觀察和護(hù)理。觀察引流管中引流液的量、色、質(zhì)，保持引流管通暢，防止折疊、脫出。如發(fā)現(xiàn)滲血較多或有滲液流出，耐心細(xì)致的向患者及其家屬解釋原因，并告知其為正常的術(shù)后并發(fā)癥，取得患者理解。保持切口清潔和干燥，采用加壓包扎等方法止血。如以上措施效果不明顯，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺孔滲淡紅色血液，給予加壓包扎后滲血消失。

2.3 肩背疼痛 肩背疼痛是由于氣腹壓力過(guò)高以及術(shù)后殘留氣體刺激膈神經(jīng)所致。疼痛一般可耐受，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，不需特殊處理。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)肩背疼痛的患者，細(xì)致耐心的向其及家屬解釋原因，并讓患者采取臀高頭低位或膝胸位，使腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳轉(zhuǎn)移到下腹部，減輕對(duì)膈神經(jīng)的刺激，并給予持續(xù)低流量吸氧[3]。囑患者多翻身，并配合腹部按摩(直推胸腹從膻中到恥骨聯(lián)合，用右手掌反復(fù)推摩，逐漸加重手法)，以加快腹腔二氧化碳的吸收，減輕患者疼痛。本組3例肩背疼痛患者采取以上措施，并持續(xù)低流量吸氧4～8 h后，癥狀均完全消失。

2.4 腹脹 腹脹的原因主要有2個(gè)方面：一是手術(shù)操作刺激腸管，導(dǎo)致蠕動(dòng)減弱所致；二是手術(shù)過(guò)程中腸壁吸收的二氧化碳過(guò)多，反射性形成機(jī)體代謝性堿增加，低血鉀，引起或加重腹脹。腹脹癥狀的輕重可因患者的耐受力和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短而有所差異。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)腹脹的患者，可將行氣通便貼[貴州康琦藥械有限公司，黔藥管械(準(zhǔn))字2004第2640026號(hào)]及行氣活血酊(由本院制劑室制備，冀藥制字Z20051556)貼于患者臍部，并予維生素B1注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020614)2 mL肌肉注射，以促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加快肛門(mén)排氣。對(duì)于腹脹明顯者，向患者解釋原因及治療目的后，可采用中藥膏(由生大黃、生地黃、當(dāng)歸、木香、紅花、檳榔、枳實(shí)等量配比，加水煎煮 3 次，合并煎液，濃縮備用；另將大黃煮沸 15 min，煎液與濃縮液合并至800 mL，加入芒硝溶化，加入苯甲酸鈉和尼泊金乙酯，煮沸溶解冷卻，加入 70 g羧甲基纖維素鈉，浸泡 12～24 h，水浴加熱，攪拌溶化，加入甘油、氮酮，攪勻，冷卻后加入已研細(xì)的冰片繼續(xù)攪勻，得棕黑色軟膏)外敷加溫鹽水灌腸。本組術(shù)后腹脹的3例患者中，2例患者采用中藥膏外敷后，癥狀緩解；1例腹脹明顯者采用溫鹽水灌腸后，癥狀消失。

2.5 胃腸道不適 胃腸道不適是腹腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[4]，分析原因可能與麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，術(shù)中操作刺激交感神經(jīng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及腹壓增加等因素有關(guān)。胃腸道不適一般在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)嘔吐的患者，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸，及時(shí)清理嘔吐物，并及時(shí)通知醫(yī)生處理，傾聽(tīng)患者主訴。安撫患者及家屬，向其解釋原因，取得患者和家屬的理解。嘔吐后保持床單清潔，可將新鮮檸檬片放置于病房?jī)?nèi)，使空氣新鮮，增加患者舒適感。本組4例嘔吐患者，3例采取以上措施后癥狀即緩解，1例服用抗惡心嘔吐藥物后，癥狀于24 h內(nèi)消失。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)因手術(shù)操作不直觀、術(shù)野小且隱蔽、間接性操作及人工氣腹等多方面原因，易引起多種術(shù)后并發(fā)癥[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病治療中應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，為確保手術(shù)高質(zhì)量，最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥，其術(shù)后的護(hù)理工作就必須與之緊密配合。如何采取有效的護(hù)理措施，最大限度降低婦科腹腔鏡術(shù)后患者并發(fā)癥，是護(hù)理工作者追求的目標(biāo)。

在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)方面，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，腹腔引流量、顏色及性狀，監(jiān)測(cè)病情動(dòng)態(tài)變化、腹部情況，做到預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為最終目標(biāo)。護(hù)理人員不但要密切掌握患者的病情，還需要掌握腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防，才能更好地對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，制訂措施，為患者和家屬提供主動(dòng)、周到、細(xì)致的護(hù)理，縮短患者康復(fù)過(guò)程。其中術(shù)后護(hù)理尤其重要，要減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除負(fù)面影響，與患者溝通交流，掌握患者心態(tài)，安慰患者，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理[3]，這對(duì)加強(qiáng)手術(shù)效果具有重要作用。

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