齊微微 呂國臣

(中國人民解放軍第三○九醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，北京 100091)

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.92%[1]，其外科治療技術(shù)已較為成熟，但其后續(xù)的康復(fù)治療過程更影響整體治療效果，容易被忽視。2008-07—2012-06，我們在常規(guī)外科治療的基礎(chǔ)上加系統(tǒng)康復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折35例，并與常規(guī)康復(fù)治療37例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為我院中醫(yī)骨傷科住院患者，隨機分為2組。治療組35例，男19例，女16例；年齡18～69歲，平均(34.33±2.99)歲；病程21～61 d，平均(25.36±3.25) d；內(nèi)踝骨折7例，外踝骨折5例，內(nèi)、外踝(雙踝)骨折9例，內(nèi)、外、后踝(三踝)骨折14例；閉合性骨折25例，開放性骨折10例；原因：滑倒扭傷17例，車禍傷13例，擠壓傷2例，重物砸傷3例。對照組37例，男18例，女19例；年齡18～68歲，平均(33.98±3.08)歲；病程21～60 d，平均(25.61±3.17) d；內(nèi)踝骨折7例，外踝骨折8例，內(nèi)、外踝(雙踝)骨折10例，內(nèi)、外、后踝(三踝)骨折12例；閉合性骨折30例，開放性骨折7例；原因：滑倒扭傷18例，車禍傷15例，擠壓傷2例，重物砸傷2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》確診[2]。

1.3 治療方法 2組均于受傷后行切開復(fù)位內(nèi)固定或石膏固定3周等外科常規(guī)治療。

1.3.1 對照組 加常規(guī)康復(fù)治療。①非負重下主動運

動：踝泵運動及足趾屈伸等康復(fù)訓(xùn)練，以踝泵運動為主，每個動作堅持5 s/次，10～20次/組，每日約20組；②被動器械運動訓(xùn)練：采取持續(xù)被動運動(CPM)，使踝關(guān)節(jié)在術(shù)后進行早期、持續(xù)性、無痛范圍內(nèi)的被動活動；③向心性按摩：拆除石膏后，采用輕柔的扌※袞法、揉法對患肢進行向心性按摩，以消除踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及瘢痕粘連。

1.3.2 治療組 加系統(tǒng)康復(fù)治療，即傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合。

1.3.2.1 傳統(tǒng)康復(fù) ①針灸治療。取穴：患側(cè)太溪、照海、昆侖、申脈、懸鐘、阿是穴。常規(guī)進針，平補平瀉法，留針20 min。②按摩。拆除石膏后，采用輕柔的扌※袞法、揉法對患肢進行向心性按摩，拔伸、牽拉、搖動踝關(guān)節(jié)，每日1次。

1.3.2.2 現(xiàn)代康復(fù) ①物理治療：電腦中頻治療儀(NPD-4AS型，南京炮苑電子技術(shù)研究所)，頻率1 250～4 000 Hz，將電極前后對置于患側(cè)踝關(guān)節(jié)處，輸出強度以患者耐受為度，持續(xù)20 min，每日1次；骨折愈合治療儀(LGT-2000型，廣州龍之杰科技有限公司)，將患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于骨折愈合治療儀的2個磁片中間，調(diào)節(jié)輸出功率至患者耐受，持續(xù)20 min，每日1次；超短波治療儀(DL-C-BII型，汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司)，輸出功率50～200 W，通過電容電極輸出能量，將患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于電極之間，治療時以患者感覺局部組織溫暖即可，持續(xù)15 min，每日1次；紫外線治療儀(ZYY-9型，廊坊市天月醫(yī)療器械有限公司)，功率≤60 VA，將紫外線的燈管距離患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛、淤血處10～15 cm照射10 s，每日1次。②作業(yè)治療：早期為主動訓(xùn)練，中期為被動訓(xùn)練，后期為等速及平衡運

動訓(xùn)練。早期指術(shù)后6周以內(nèi)，每日行主動踝泵運動、股四頭肌肌力練習(xí)及輕微牽伸運動(特別是背屈運動)，每日2～3次；中期指術(shù)后6周以后，患者部分負重，持雙拐行3點步→4點步→2點步順序步態(tài)行走，運動時以康復(fù)踏車為熱身運動，后行關(guān)節(jié)松動術(shù)，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下行等長肌力收縮，練習(xí)踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈、外翻、內(nèi)收，進行關(guān)節(jié)活動度的牽伸、跟腱的牽伸、腓骨肌腱的牽伸及跖屈的牽伸等，進行本體感覺的訓(xùn)練；后期一般指踝關(guān)節(jié)周圍肌力已達3級以上，雙下肢負重力線正常，骨痂已通過骨折線并可棄拐行走的情況下，會遺留踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走步態(tài)不穩(wěn)，此時進行踝關(guān)節(jié)等速運動訓(xùn)練及平衡運動訓(xùn)練，運動以閉鏈運動為主。③心理治療：踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生比較突然，患者多不愿承認因外傷而引起的嚴重損害，否認殘酷現(xiàn)實的存在，常常表現(xiàn)為心情緊張、恐懼及不愿接受治療等。這時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在治療疾病的同時，通過與患者對話，詳細解答患者的詢問，耐心解釋病情變化，安慰和鼓勵患者配合治療，使患者盡快擺脫不良心理因素的干擾，正視現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.3.3 療程 2組均20 d為1個療程，3個療程后統(tǒng)計療效。隨訪13～16個月。

1.4 療效標準 采用改良美國足與踝關(guān)節(jié)學(xué)會制訂的踝足功能分級標準[3]對患者癥狀進行評定。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無或輕微疼痛，活動功能無或輕度障礙，力線良好，踝關(guān)節(jié)評分≥85分；良：踝關(guān)節(jié)輕微疼痛，活動功能有部分受限，力線不良，但癥狀不明顯，踝關(guān)節(jié)評分≥65分；中：踝關(guān)節(jié)每日疼痛，活動功能大部分受限，力線不良，有癥狀者，踝關(guān)節(jié)評分≥45分；差：踝關(guān)節(jié)嚴重疼痛，活動功能完全受限，嚴重力線不良，踝關(guān)節(jié)評分<45分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2組康復(fù)治療前后踝足功能比較見表1。

表1 2組康復(fù)治療前后踝足功能比較 例

與本組康復(fù)治療前比較，*P<0.05；與對照組康復(fù)治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組康復(fù)治療后踝足功能優(yōu)良率均高于本組康復(fù)治療前(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)在進行正常行走或跑步時要承受4～5倍于體質(zhì)量的力量，為恢復(fù)承重關(guān)節(jié)的正常功能，解剖復(fù)位是必需的。為保證骨折愈合后無明顯后遺癥，患者需要在復(fù)位后應(yīng)盡早進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以利于減少疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)功能受限等后遺癥，使踝關(guān)節(jié)功能逐步趨于正常，所以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折強調(diào)早期功能鍛煉[4]。

中醫(yī)治療骨折有著悠久的歷史，并將活血化瘀作為治療骨折的基礎(chǔ)方法。中醫(yī)學(xué)認為，骨折愈合的過程就是“瘀去、新生、骨合”的過程[5]。治宜疏經(jīng)通絡(luò)，化瘀止痛。太溪是足少陰經(jīng)之原穴，配照海強健筋骨，宣痹止痛；昆侖、申脈位于足跟部，屬足太陽經(jīng)，與腎相表里，能舒筋脈，行氣血，通絡(luò)止痛；懸鐘為八會穴之髓會，既可補髓壯骨，又能通經(jīng)活絡(luò)；作用于阿是穴直達病所，以疏通局部經(jīng)氣，化瘀定痛。按摩療法以整體觀念，辨證施術(shù)，以動為主，動靜結(jié)合，可標本同治，緩急兼顧。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中所說：“因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法。按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！贝送猓茨€具有促進血液循環(huán)、解除肌肉痙攣、消腫止痛、松解粘連、整復(fù)關(guān)節(jié)錯縫及增強抗病能力等作用，最終產(chǎn)生臨床治療效應(yīng)。結(jié)合物理及作業(yè)治療，可軟化瘢痕和松解粘連，促進局部血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)功能障礙；作用于深部骨折處，刺激骨痂生長，具有消炎、止痛及促進傷口愈合的作用[3]。

本研究結(jié)果表明，系統(tǒng)康復(fù)治療可明顯促進踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，療效確切。根據(jù)系統(tǒng)康復(fù)治療的特點，除踝關(guān)節(jié)骨折外，其他需要康復(fù)治療的肢體骨折，可以考慮在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行有針對性的康復(fù)鍛煉。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：743.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：172-173.

[3] 陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：186，380-388.

[4] 姜保國，張殿英，傅忠國，等.踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(6)：435-436.

[5] 鄭超華，宓士軍，王小林，等.復(fù)方傷痛膠囊促進骨折愈合86例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2011，33(12)：1853，1908.