吳 名 陳旭蘭 孟慶勇

(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院教務(wù)科，天津 300162)

習(xí)慣性便秘又稱(chēng)功能性便秘，是一種常見(jiàn)的腸道功能紊亂性疾病，主要由于結(jié)腸、直腸及肛門(mén)功能異常而導(dǎo)致，多發(fā)于中老年人。臨床以排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或雖不延長(zhǎng)但排便困難為特征。習(xí)慣性便秘病因繁多，病機(jī)復(fù)雜。西醫(yī)對(duì)本病以應(yīng)用瀉藥對(duì)癥治療為主，但副作用多，久之易形成瀉藥依賴(lài)的頑固性便秘。中醫(yī)治療便秘歷史悠久，根據(jù)辨證論治理論安全可靠，副作用少，不易耐藥，而廣受醫(yī)患雙方的歡迎。各醫(yī)家對(duì)本病辨證思路迥異，治法不一，我們根據(jù)長(zhǎng)期臨證實(shí)踐，采用溫下法治療習(xí)慣性便秘，每獲良效，茲將簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)分析

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，習(xí)慣性便秘慢性起病，與大腸傳導(dǎo)功能失常密切相關(guān)，其發(fā)病不外乎脾腎陽(yáng)虛、氣血不足、氣機(jī)郁滯、腸胃燥熱等證[1]。習(xí)慣性便秘到后期，臨床癥狀往往

表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，若單純從一臟或者氣血進(jìn)行辨證，往往不足以囊括整個(gè)疾病的特點(diǎn)，而陰陽(yáng)辨證則可以做到提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。《景岳全書(shū)·傳忠錄》云：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃醫(yī)道之大綱。陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差？”明確強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)在疾病診斷和治療中的重要性。

陽(yáng)氣是具有興奮、推動(dòng)、溫煦以及發(fā)散功能的精微物質(zhì)，上述幾個(gè)證型都直接或者間接與陽(yáng)氣受損有關(guān)。脾腎陽(yáng)虛者，素體陽(yáng)虛或年老體衰，陰盛陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不足，寒邪內(nèi)生，溫煦、推動(dòng)作用減弱，腸道傳送艱難，進(jìn)而出現(xiàn)大便艱澀、排出困難、小便清長(zhǎng)、怕冷喜暖、腹中冷痛等癥；氣血不足者，陽(yáng)氣、陰血俱損，陽(yáng)氣虛則寒滯大腸，傳導(dǎo)無(wú)力，陰血虧則津枯不能滋潤(rùn)大腸，故而產(chǎn)生便秘，大便時(shí)努掙無(wú)力，便后疲乏不適；氣機(jī)郁滯者，情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣被遏，通降失調(diào)，腸腑無(wú)力推動(dòng)大便下行，內(nèi)結(jié)于腸道，從而出現(xiàn)便秘、腹脹、噯氣、胸脅痞滿(mǎn)等癥；腸胃燥熱者，飲食不節(jié)，腸胃積熱，蒸灼津液，津虧液耗，陰血不足，燥屎內(nèi)結(jié)，日久陰損及陽(yáng)，腸道推動(dòng)無(wú)力，產(chǎn)生便秘、尿黃、腹脹型、胃腸積熱型、肺胃陰虛型及胃火灼肺型。

胃咳，其本在胃，其標(biāo)在肺，治療重心在于治胃，并隨兼證而調(diào)整。誠(chéng)如《類(lèi)證治裁·咳嗽論治》所云“咳嘔并作，為肺胃俱病，先安胃氣”，指出“安胃氣”為胃咳的總體治則大法。而對(duì)于如何“安胃氣”，我們認(rèn)為根據(jù)不同證型，或采取溫法，或采取消法，或采取下法等。對(duì)于胃寒氣逆型，治宜溫胃降逆，方選附子理中湯合吳茱萸湯加減；肺胃虛寒型，治宜溫補(bǔ)肺胃，方選甘草干姜湯以溫散肺胃之寒；對(duì)于胃腸積熱型，陽(yáng)明腑實(shí)，氣逆犯肺者，治宜通腑降氣，方選厚樸大黃湯；肺胃陰虛型，治宜滋養(yǎng)肺胃，方選沙參麥冬湯加減；對(duì)于胃熱干肺以致胃火灼肺型，治宜清胃降逆，肅肺止咳，方選清胃散合清氣化痰丸。除上述中藥口服外，耳穴按壓治療胃咳亦是一種臨床常見(jiàn)治法，常采取耳中、食管、胃、神門(mén)、脾、肺等耳部穴位，兩耳交替埋壓王不留行。

2 辨證分析

清末名醫(yī)鄭欽安認(rèn)為“一病有一病之陰陽(yáng)”，“萬(wàn)病總是在陰陽(yáng)之中”，“認(rèn)證只分陰陽(yáng)”，認(rèn)為以陰陽(yáng)為綱領(lǐng)分萬(wàn)病，可以使醫(yī)者執(zhí)綱挈領(lǐng)，不只囿于五行臟腑上追求，不被復(fù)雜的癥狀迷惑，不至陷入“見(jiàn)病醫(yī)病”的粗淺地步[2]。對(duì)于習(xí)慣性便秘的辨證，我們強(qiáng)調(diào)四診合參，辨證過(guò)程中應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：患者以慢性起病，病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，遷延難愈，一般病程在以3～5年以上，方可稱(chēng)之為久病；臨床主要表現(xiàn)為每周排便少于3次，伴有排便不暢、時(shí)間延長(zhǎng)、糞量少質(zhì)硬，或有排便不盡感，而經(jīng)各種檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變；患者多因陽(yáng)氣的蒸騰無(wú)力，水液蒸騰消耗不足，多余水分蓄積體內(nèi)，可出現(xiàn)舌體胖大，舌色黯淡，或伴有齒痕，舌苔白滑或白膩，也可因陰陽(yáng)俱虛，出現(xiàn)瘦小舌，少苔，脈象多沉細(xì)無(wú)力或沉弦而緊。治當(dāng)以溫陽(yáng)散寒、通便除積為原則，立溫陽(yáng)通便之法。但臨證中患者的舌苔脈象可與病程、臨床表現(xiàn)不符，可舍苔、脈而從證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。

3 溫下法治療

張仲景開(kāi)溫下法治療的先河，在《金匱要略方論·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。此處“以溫藥下之”的治法，就是后世所稱(chēng)的溫下法，創(chuàng)立的大黃附子湯，為溫下法的代表方，也是后世溫下劑的祖方，后世醫(yī)家方劑在此方的基礎(chǔ)上加減變化而成。溫下法主要用于治療寒邪與積滯互結(jié)腸胃所致的寒凝積滯證[3]，寒凝積滯的病因可以是外邪、飲食、情志、外傷、房勞等多因素導(dǎo)致的實(shí)寒證，也可是積病日久，陽(yáng)氣虛耗導(dǎo)致的虛寒證，而溫下法正是針對(duì)這些病因作用于機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的寒邪與食、痰、水、血、蟲(chóng)等結(jié)聚所形成的病理性產(chǎn)物。

4 臨床用藥

我們?cè)诹?xí)慣性便秘的治療中，以“陰陽(yáng)為綱，統(tǒng)分萬(wàn)病”[2]的學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陽(yáng)虛、寒凝是導(dǎo)致習(xí)慣性便秘久治不愈的關(guān)鍵原因，因此，治療應(yīng)注重調(diào)理陽(yáng)氣、溫化寒邪，并采用溫下法溫脾湯化裁治療。

溫脾湯載于孫思邈的《備急千金要方》，用于治療陽(yáng)虛寒積證，由大黃、當(dāng)歸、附子、干姜、人參、芒硝、甘草組成。本方意在溫下，方中附子配大黃為君，用附子之大辛大熱溫壯脾陽(yáng)，解散寒凝，配大黃瀉下冷積；芒硝潤(rùn)腸軟堅(jiān)，助大黃瀉下攻積，干姜溫中助陽(yáng)，助附子溫中散寒，兩者均為臣藥；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，使下不傷正為佐藥；甘草既助人參益氣，又可調(diào)和諸藥為使藥。諸藥協(xié)力，使寒邪去，積滯行，脾陽(yáng)復(fù)。綜觀本方，由溫補(bǔ)脾陽(yáng)藥配伍寒下攻積藥組成，溫通、瀉下與補(bǔ)益三法兼?zhèn)?，寓溫補(bǔ)于攻下之中，具有溫陽(yáng)以祛寒、攻下不傷正之特點(diǎn)。

5 驗(yàn)案舉隅

[1] 張?bào)丬姡?xí)慣性便秘的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J]．甘肅中醫(yī)，2006，19(9)：54-56．

[2] 張存悌．陰陽(yáng)為綱統(tǒng)分萬(wàn)病(上)—鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之一[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(2)：158．

[3] 朱愉敏．淺淡溫下法的臨床運(yùn)用[J]．江西中醫(yī)藥，2002，33(5)：55．