展文國(guó) 魯偉德

(展文國(guó)診所，甘肅 蘭州 730000)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，常累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性自身免疫性疾病，且好發(fā)于腕、踝和足關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性慢性關(guān)節(jié)病變[1]。臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)腫脹疼痛、變形，功能下降或消失，持續(xù)反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA是與環(huán)境、細(xì)胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。

裴正學(xué)教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，甘肅省腫瘤醫(yī)院首席專(zhuān)家。裴教授從醫(yī)50年，擅長(zhǎng)治療腫瘤及各種疑難雜癥，在防治自身免疫性疾病方面有著獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們有幸隨診學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，茲將裴教授治療RA的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

裴正學(xué)教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，甘肅省腫瘤醫(yī)院首席專(zhuān)家。裴教授從醫(yī)50年，擅長(zhǎng)治療腫瘤及各種疑難雜癥，在防治自身免疫性疾病方面有著獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們有幸隨診學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，茲將裴教授治療RA的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

裴正學(xué)教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，甘肅省腫瘤醫(yī)院首席專(zhuān)家。裴教授從醫(yī)50年，擅長(zhǎng)治療腫瘤及各種疑難雜癥，在防治自身免疫性疾病方面有著獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們有幸隨診學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，茲將裴教授治療RA的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA屬中醫(yī)痹證、歷節(jié)風(fēng)范疇。“歷節(jié)風(fēng)”一名最早見(jiàn)于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋……汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，“歷節(jié)，疼痛不可屈伸”，“其痛如掣”，“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫”等均是對(duì)歷節(jié)風(fēng)之描述。《素問(wèn)·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”?！吨胁亟?jīng)》云骨痹“腰膝不遂、四肢不仁，源于嗜欲不節(jié)，耗傷腎氣，致三焦之氣不通”。裴教授認(rèn)為，RA病機(jī)主要為先天稟賦虛弱，營(yíng)血虛損，氣血不足，肝腎虧損或病后產(chǎn)后體虛，正氣不足，外邪乘虛而入；或居住潮濕，冒雨淋水，天氣變化感受風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外合邪，使關(guān)節(jié)腫脹變形疼痛，屈伸不利。寒邪收引，濕邪黏滯，郁而化熱，煉液為痰，痰熱瘀阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，以致關(guān)節(jié)腫脹畸形。

2 治 法

2.1 辨證施治 裴教授認(rèn)為，RA首辨病因，分型論治。中醫(yī)辨證可分以下幾型：①寒濕阻絡(luò)型(慢性期)。關(guān)節(jié)劇痛，不能屈伸，下肢痠困，遇寒加重，舌苔薄白，脈弦緊。治宜散寒除濕，化瘀止痛。方用桂枝芍藥知母湯加減。藥物組成：桂枝、白芍藥、知母、麻黃、白術(shù)、制川烏頭、制草烏頭、細(xì)辛、馬錢(qián)子。②濕熱瘀阻型(急性發(fā)作期)。關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利，晨僵發(fā)硬，發(fā)熱出汗，小便黃赤，舌苔黃，脈數(shù)。治宜清熱除濕，化瘀通絡(luò)。方用四妙散加蠲痹湯加減。藥物組成：蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、生薏苡仁、木瓜、羌活、獨(dú)活、黃芪、防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸、白芍藥、姜黃。③肝腎兩虛型(慢性期)。關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)屈伸不利，腰膝痠軟，盜汗失眠，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅。治宜滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。方用益腎宣痹湯加減。藥物組成：枸杞子、生地黃、茯苓、澤瀉、狗脊、骨碎補(bǔ)、川牛膝、秦艽、萆薢、薏苡仁、杜仲、桑寄生。④腎陽(yáng)虛型(晚期)。關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作后，關(guān)節(jié)畸形，晨僵怕冷，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治宜溫陽(yáng)益氣，活血通絡(luò)。方用桂附地黃湯。藥物組成：桂枝、附子、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、黨參、黃芪。其次，重視患者體質(zhì)。青少年RA患者，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血不足，肺脾氣虛，以益氣健脾為主，常用黨參、白術(shù)、黃芪、桂枝、防風(fēng)、麻黃等。中年RA患者，飲食不節(jié)，勞累過(guò)度，房事過(guò)頻，致肝腎虧虛，六淫邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。治宜滋補(bǔ)肝腎，兼祛邪通絡(luò)。常用枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、杜仲、川續(xù)斷、川牛膝、桑寄生、地龍、三七等。中老年患者，人過(guò)半百而陽(yáng)氣自衰，腎為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)虧虛，氣失溫煦，寒濕侵襲經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)。治宜溫陽(yáng)散寒，除濕通絡(luò)。再次，加強(qiáng)功能鍛煉，以防止全身肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮和關(guān)節(jié)變形。

2.2 重視調(diào)理脾胃功能 RA患者由于長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素，損傷脾胃，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍疼痛。偏于脾胃氣虛者用香砂六君子湯、歸脾湯；脾胃虛寒者用附子理中湯、保元湯；肝胃不和者用四逆散、柴胡疏肝散；脾胃濕熱者用平胃散、藿樸夏苓湯；胃絡(luò)瘀阻者用失笑散、活絡(luò)效靈丹加減。

2.3 擅用活血化瘀藥 久病入絡(luò)，久病必瘀，RA患者關(guān)節(jié)疼痛，皮膚青紫，變形腫脹，胃脘疼痛，舌質(zhì)黯紅，邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀，屬中醫(yī)學(xué)血瘀范疇，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。常用桃紅四物湯、大小活絡(luò)丹、三七、土鱉蟲(chóng)等。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥能改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，降低毛細(xì)血管通透性，減少微血管周?chē)仔詽B出[2]。

3 典型病例

王某，男，38歲。因雙側(cè)上下肢疼痛伴發(fā)熱7 d于2011-11-20求診。7 d前因感冒出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，四肢痠困，活動(dòng)受限，陰天關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)熱，體溫38 ℃。查體：雙側(cè)手指關(guān)節(jié)腫大變形，髕骨及膝關(guān)節(jié)周?chē)鷫和?，紅細(xì)胞沉降率(ESR)65 mm/1 h，類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性，C反應(yīng)蛋白40 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.5×109/L。舌質(zhì)黯紅，苔白膩，脈弦數(shù)。X線攝片顯示：軟骨及骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)變形。西醫(yī)診斷：RA(Ⅲ)[3]，感冒。中醫(yī)診斷：痹證。證屬寒濕阻絡(luò)，兼外感風(fēng)熱。治宜散寒除濕，活血化瘀兼清熱解毒。方用桂枝芍藥知母湯加人參白虎湯加減。藥物組成：桂枝10 g，白芍藥10 g，知母20 g，生石膏60 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，麻黃10 g，白術(shù)10 g，制川烏頭(先煎1 h)15 g，制草烏頭(先煎1 h)15 g，細(xì)辛(先煎1 h)15 g，馬錢(qián)子(油炸)1個(gè)，桑枝30 g，威靈仙10 g，獨(dú)活10 g，青風(fēng)藤15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，服14劑，藥渣蒸熱后外敷患處。2011-12-05二診，服藥后，患者發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛減輕，查ESR 22 mm/1 h，WBC 6.5×109/L。乏力，納差，舌紅苔白，脈弦細(xì)。證屬脾氣虧虛，寒濕阻絡(luò)。治宜益氣健脾，祛濕通絡(luò)。上方去生石膏，加秦艽、黨參、黃芪各10 g益氣健脾，連續(xù)調(diào)理服用6個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，后隨訪2年病情穩(wěn)定，可參加日常輕體力勞動(dòng)。

4 體 會(huì)

RA是由于人體正氣不足，營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)寒濕邪乘虛痹阻經(jīng)絡(luò)骨骱、骨節(jié)筋脈而發(fā)病，寒邪尤為關(guān)鍵[4]。久則耗傷氣血，肝腎虧損，腎督陽(yáng)虛而發(fā)病[5]，機(jī)體防御功能低下，外邪乘虛而入致經(jīng)脈瘀阻，氣血不通而成本病。RA本虛標(biāo)實(shí)，本虛為臟腑氣血虧虛，陰陽(yáng)不和，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)。據(jù)此確立散寒除濕，益氣健脾，標(biāo)本兼治，扶正祛邪的治療原則。裴教授經(jīng)常引用“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之”(《金匱要略》)此條經(jīng)文來(lái)詮釋RA之病機(jī)和用藥。本病例應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加人參白虎湯，方中桂枝、麻黃為君藥，溫散寒濕。桂枝辛溫，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，透達(dá)經(jīng)絡(luò)；麻黃辛溫，開(kāi)腠理而見(jiàn)陽(yáng)光，陽(yáng)光普照則陰霾自散，外熱自除。白芍藥、生石膏、知母為臣藥，滋陰清熱，行痹和營(yíng)。桑枝、威靈仙、獨(dú)活、青風(fēng)藤四藥為佐藥，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。當(dāng)歸、紅花活血化瘀，加強(qiáng)佐藥通絡(luò)止痛之功。白術(shù)、制川烏頭、制草烏頭、細(xì)辛、馬錢(qián)子為使藥，助陽(yáng)除濕，散寒止痛。裴教授重用制川烏頭15 g、制草烏頭15 g、細(xì)辛15 g，均先煎1 h，可去其毒，但療效不減，三藥大辛大熱，散寒止痛，意在“益火之源以消陰翳”[3]。馬錢(qián)子油炸去其毒性，通絡(luò)散結(jié)，加強(qiáng)止痛之力。烏頭、麻黃、桂枝辛熱傷陰，佐以苦寒清熱之知母，滋陰柔肝之白芍藥，二藥可制辛熱藥傷陰耗氣之弊。久病入絡(luò)，關(guān)節(jié)疼痛加桃紅四物湯化瘀通絡(luò)；下肢困痛，濕邪阻絡(luò)者加復(fù)方桑枝湯[6]祛濕通絡(luò)。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、溫陽(yáng)化濕、化瘀通絡(luò)、標(biāo)本兼治之功。配合藥渣熱敷或熏洗，增加局部血流灌注，產(chǎn)生熱效應(yīng)和加強(qiáng)藥力之用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，麻黃主要成分為麻黃堿，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，對(duì)大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎有抑制作用[7]。桂枝、麻黃均有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及抗病原微生物作用[7]。川烏頭主要成分為川烏總堿，有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗癲癇及擴(kuò)張血管等作用[8]。青風(fēng)藤等藤類(lèi)藥?kù)铒L(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利小便，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及解痙等作用，是RA治療之有效藥物[9]。

[1] 范永升.金匱要略[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：68-69.

[2] 武淑梅，劉蘭英，武濟(jì)華，等.益氣活血化瘀為主中藥浴治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床體會(huì)[J].河北中醫(yī)，2011，33(9)：1325-1327.

[3] 裴正學(xué).裴正學(xué)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)集[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2008：333.

[4] 薛軼燕，蘇勵(lì)，田雨.從痰瘀互結(jié)論治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2012，34(3)：371-373.

[5] 李進(jìn)榮，胡彥軍.益腎宣痹湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎26例[J].甘肅中醫(yī)，2010，23(1)：46.

[6] 裴正學(xué).裴正學(xué)醫(yī)學(xué)筆記[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2007：87.

[7] 覃仕化，汪悅.痹痛靈顆粒對(duì)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠血清及滑膜組織勻漿中IL-2的影響[J].西部中醫(yī)藥，2011，24(11)：26-28.

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[9] 董文燊，瞿發(fā)林.青風(fēng)藤藥理作用及制劑臨床應(yīng)用研究概況[J].天津藥學(xué)，2012，24(2)：76-78.