羅鴻超 付延玉 周麗華 張本菊

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)作為一種介入性診斷和治療技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床肝膽胰疾病的診斷與治療［1］。該技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在一定程度上取代了外科手術(shù)，但仍存在一些危險及并發(fā)癥［2］。其中，急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4.4%［3］。2012年5月我院收治1例十二指腸乳頭腺癌合并肝外膽管多發(fā)結(jié)石患者，行ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)過精心的治療護理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

患者，男，83歲，主因無明顯誘因突然出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱2 h，最高體溫達39℃，伴皮膚黃染，于2012年5月1日收入院。入院時體溫38.3℃，腹部CT示:肝內(nèi)外膽管、左右肝管及膽總管、胰管明顯擴張，膽總管、壺腹部多發(fā)占位性病變，考慮膽管癌可能性大，建議行ERCP明確診斷。5月8日行ERCP手術(shù)，十二指腸乳頭開口不明顯，反復(fù)選擇性插管均不成功，活檢后終止手術(shù)。活檢結(jié)果示:(十二指腸乳頭)中分化腺癌。為防治腫瘤導(dǎo)致的黃疸進一步加深，5月17日行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)引流膽汁，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。5月30日行ERCP取石，并置入支架，手術(shù)順利，術(shù)后21∶00體溫39℃，出現(xiàn)腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，疼痛難忍，伴全身寒戰(zhàn)。實驗室檢查:WBC 17.40×109/L，淀粉酶1440 U/L(正常值40～180 U/L)，C反應(yīng)蛋白247.4 mg/L(正常值0～8.0 mg/L)，血鈣1.65 mmol/L(正常值2.00～2.70 mmol/L)。予654-2鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抗感染治療后，復(fù)查血象:WBC 7.72×109/L，淀粉酶158 U/L，C反應(yīng)蛋白7.2 mg/L，血鈣2.10 mmol/L?；颊呱w征平穩(wěn)，腹肌緊張消失，疼痛緩解，于6月13日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 控制體溫 本例ERCP術(shù)后出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)，體溫高達39℃。這與患者免疫力下降、手術(shù)創(chuàng)傷和有毒物質(zhì)的吸收如滲出的各種酶、壞死組織等有關(guān)。我們采取了如下護理措施:(1)定時監(jiān)測體溫，高熱時予物理降溫，置冰袋于患者腋下和腹股溝，若體溫仍不能控制時予以藥物降溫。行降溫措施30 min后觀察并記錄效果。患者出汗多時，及時擦干汗液或更衣，并注意保暖。(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，病房定期空氣消毒，減少探視人員。便秘時給予通便灌腸，刺激腸蠕動，預(yù)防腸源性感染。(3)保持導(dǎo)尿管固定、通暢，集尿袋低于膀胱，防止尿液逆流，每天更換集尿袋，預(yù)防尿路感染。(4)保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次。

2.2 疼痛護理 (1)護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者采取合適的體位臥床休息，協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位，使腹肌松馳以減輕疼痛，避免仰臥位。每2 h協(xié)助患者更換1次體位，按摩受壓的肢體，緩解肌肉緊張麻木感，清潔皮膚并保持皮膚的完整性。(2)禁食、禁飲可減少胃酸分泌，進而抑制胰腺的分泌。因此，我們應(yīng)反復(fù)向患者及家屬強調(diào)禁食、禁飲的重要性，并在床頭掛禁食、禁水標志牌。禁食、禁飲期間口渴時，給予嗅新鮮檸檬片，起生津止渴的作用，或使用冷水棉簽濕潤口唇或含漱。血尿淀粉酶降至正常、腹痛基本緩解后，可從少量低脂、低糖、易消化流質(zhì)飲食開始逐步恢復(fù)至正常飲食，同時應(yīng)注意觀察患者腹痛是否重新出現(xiàn)或加重，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)考慮繼續(xù)禁食，還應(yīng)避免刺激性強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白質(zhì)食物，如濃茶、洋蔥等。(3)胰腺炎患者腹痛劇烈，可導(dǎo)致全身血管收縮，加重胰腺自身的損害，促使其向出血壞死型胰腺炎發(fā)展，故應(yīng)采取積極措施解痙止痛。我們根據(jù)患者主訴疼痛的程度采取止痛措施。疼痛較輕時為患者播放優(yōu)美的音樂，以分散其注意力;疼痛劇烈時肌內(nèi)注射654-2，它既可解痙止痛，又可抑制胰液分泌。止痛時禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣而加重疼痛。注意觀察用藥前后患者疼痛有無減輕，疼痛的性質(zhì)和特點有無改變，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 觀察病情 密切觀察患者生命體征，神志，皮膚黏膜溫度、色澤和彈性，判斷失水程度，準確記錄24 h出入水量。動態(tài)監(jiān)測血、尿淀粉酶、電解質(zhì)失衡狀況，謹防低鉀血癥、低鈣血癥的發(fā)生，及時了解病情進展，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。血鈣＜1.75 mmol/L提示預(yù)后不良，血糖和C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高提示可能為重癥胰腺炎［4］。

2.4 心理疏導(dǎo) 為了使患者處于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，首先我們要經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的心理狀態(tài)，減輕其心理負擔(dān)，正確引導(dǎo)和安慰患者，以解除其思想顧慮和恐懼心理。其次，耐心向患者講解疾病治療和康復(fù)的知識，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能積極配合治療和護理，以提高療效。同時指導(dǎo)患者學(xué)會放松，進行想象治療。

3 小結(jié)

目前，ERCP已成為膽道、胰腺疾病診斷和治療的基本技術(shù)手段之一，但仍存在一些危險及并發(fā)癥。其中，急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。急性胰腺炎若處理不當(dāng)，易進展為壞死性胰腺炎和感染性休克。本例患者通過加強巡視，用心觀察病情，警惕各種并發(fā)癥，采取正確的治療方案和護理措施，最終康復(fù)出院。

［1］ Fisher L，F(xiàn)isher A，Thomson A.Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2006，63(7):948-955.

［2］ 江 華，李兆申，孫振興，等.ERCP結(jié)合EPT對膽囊切除術(shù)后患者診治價值的探討［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2001，10(1):72-74.

［3］ 夏 焱，朱立華，俞繼衛(wèi)，等.ERCP引發(fā)急性胰腺炎的高危因素探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(1):20-22.

［4］ 薛承銳，齊清會.急性胰腺炎的預(yù)后與評估［J］.世界華人消化雜志，2001，9(4):413-414.