羊玲

(海南省婦幼保健院新生兒科，海南海口570206)

無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在休克患兒中的應(yīng)用

羊玲

(海南省婦幼保健院新生兒科，海南?？?70206)

目的探討無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于休克患兒的必要性及其對(duì)休克治療的指導(dǎo)作用。方法對(duì)30例感染性休克患兒進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的液體療法及血管活性藥物的使用，以達(dá)治療目標(biāo)。結(jié)果在30例患兒中，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)顯示24患兒處于休克代償期，通過(guò)液體復(fù)蘇，血管活性藥物的使用，效果良好，治愈率達(dá)87.5%。6例患兒為休克失代償期，治愈率僅為33.3%，明顯降低。結(jié)論無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)患兒休克程度的判斷、預(yù)后評(píng)估、液體復(fù)蘇及血管活性藥物的使用具有一定的指導(dǎo)意義。

無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)；患兒；休克；治療

重癥監(jiān)護(hù)病房中的危重患兒血液動(dòng)力學(xué)往往表現(xiàn)復(fù)雜，尤其出現(xiàn)休克時(shí)，患兒早期癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)時(shí)病情已非常危重，在液體復(fù)蘇過(guò)程中存在許多矛盾。通過(guò)動(dòng)態(tài)、定量的指標(biāo)了解休克的嚴(yán)重程度，進(jìn)行循環(huán)評(píng)估并指導(dǎo)休克患兒的液體復(fù)蘇，是目前治療趨勢(shì)。本文總結(jié)了在我院的ICU病房中，通過(guò)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)危重患兒的補(bǔ)液及血管活性藥物的使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料對(duì)2012年2月至2013年2月在NICU中發(fā)生感染性休克的30例患兒進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?；純耗挲g0~2個(gè)月，其中男性20例，女性10例。早產(chǎn)兒16例，足月兒14例。原發(fā)疾?。盒律鷥簲⊙Y6例、新生兒呼吸窘迫綜合征合并新生兒肺炎5例、新生兒胎糞吸入綜合征6例、社區(qū)獲得性肺炎5例、因母親原因先天宮內(nèi)感染3例、壞死性小腸結(jié)腸炎5例。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量指標(biāo)治療中，對(duì)患兒連續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)HR、RR、SpO2、BP(MAP)，記每小時(shí)出入量，每2 h測(cè)血壓，評(píng)估毛細(xì)血管充盈時(shí)間。記每小時(shí)尿量；診斷為感染性休克者[1]，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的心輸出量(CO)、心輸出指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、外周血管阻力(SVR)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、心率(HR)等17項(xiàng)。根據(jù)主要的指標(biāo)評(píng)估患兒的循環(huán)狀況，指導(dǎo)補(bǔ)液及血管活性藥物的使用。

1.2.2 治療方法根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，休克患兒的血流動(dòng)力學(xué)改變，主要表現(xiàn)為：CO減低，SVI和SVRI增高者24例；CO減低，SVI和SVRI減低者6例。對(duì)于心排出量低，外周血管阻力高者，治療上給予積極補(bǔ)液，首次按20 ml/kg。晶體液或膠體液，30 min內(nèi)快速補(bǔ)充，重復(fù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，根據(jù)CO值追加液體，最大量者1 h內(nèi)為50 ml·kg-1·h-1。同時(shí)加用血管活性藥：硝酸甘油起始量為0.1 μg·kg-1·min-1逐步加量，至0.8~1.0 μg·kg-1·min-1，穩(wěn)定后逐步減量，和(或)多巴胺3~5 μg·kg-1·min-1。對(duì)于心排出量低，外周血管阻力也降低者，考慮外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈大量開(kāi)放，除補(bǔ)液外，血管活性藥物為多巴胺5~10 μg·kg-1·min-1。補(bǔ)液過(guò)程中監(jiān)測(cè)患兒的心率，呼吸，有無(wú)肝臟增大。如出現(xiàn)呼吸困難，肝臟增大者立即停止補(bǔ)液。

1.2.3 治療目標(biāo)毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2 s，脈搏正常且大動(dòng)脈和外周脈搏搏動(dòng)無(wú)區(qū)別、四肢末端溫暖、尿量＞1 ml/(kg·h)、意識(shí)清楚、心臟指數(shù)(CI)3.3~6.0 L/(min·m2)、維持血壓在同年齡正常范圍、血糖和血鈣正常。導(dǎo)管前后血氧飽和度差<5%，動(dòng)脈血氧飽和度＞95%[2]。

2 結(jié)果

血流動(dòng)力學(xué)改變表現(xiàn)為心排出量低，外周血管阻力高者24例，經(jīng)積極補(bǔ)液，用血管活性藥，逐漸恢復(fù)達(dá)治療目標(biāo)者21例；死亡1例；放棄治療2例，總有效率為87.5%。表現(xiàn)為心排出量低，外周血管阻力降低者6例，經(jīng)補(bǔ)液及血管活性藥物治療，逐漸恢復(fù)達(dá)治療目標(biāo)者2例；2例死亡；2例放棄治療，有效率33.3%。其中死亡的3例患兒中，1例為新生兒呼吸窘迫綜合征合并新生兒肺炎，1例為嚴(yán)重的胎糞吸入綜合征，1例為新生兒敗血癥心肌損害，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻止。所有患兒治療中均未出現(xiàn)肺水腫或心功能不全的表現(xiàn)。放棄治療的4例患兒，均因治療后病情無(wú)改善，家長(zhǎng)要求放棄。

3 討論

休克最主要的病理生理改變是重要生命器官微循環(huán)銳減引起的缺氧，代謝紊亂，細(xì)胞損傷和功能障礙。新生兒或小嬰兒感染性休克早期臨床癥狀不明顯，當(dāng)血壓降低時(shí)，往往進(jìn)展為多臟器功能損害，病死率高。因此對(duì)感染性休克早期診斷、早期搶救甚為重要。理想情況下，休克應(yīng)當(dāng)在低血壓發(fā)生前通過(guò)臨床體征進(jìn)行臨床診斷，包括低體溫或高體溫、神志改變、周圍血管擴(kuò)張(暖休克)或周圍血管收縮伴毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2 s(冷休克)[3]。目前，對(duì)于感染性休克的早期診斷及治療，可以用血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。有臨床研究證實(shí)無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與侵入性肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)結(jié)果相關(guān)性好[4]，可以根據(jù)獲得的指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物的使用。

在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中，CO的變化能夠提供機(jī)體功能或基礎(chǔ)代謝變化時(shí)的最早期報(bào)警，SV的變化是血流量和心肌收縮發(fā)生變化的早期信號(hào)，SVR、SVRI即血流在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)遇到的阻力，代表后負(fù)荷，指導(dǎo)擴(kuò)血管藥物應(yīng)用[5]。休克出現(xiàn)時(shí)，血容量低，CO降低，在代償階段，微血管代償性痙攣收縮，兒茶酚胺大量釋放，加劇血管收縮作用，維持正常血壓，即SVR、SVRI增高。對(duì)這類患兒的有效治療是擴(kuò)充血容量和擴(kuò)血管治療。如休克代償期進(jìn)一步發(fā)展為失代償，微循環(huán)瘀血，缺氧加重，組織胺釋放，毛細(xì)血管大量開(kāi)放，血管擴(kuò)張，CO減低、心肌收縮力減低，心輸出量減少，SVR和SVRI也減低[6]。此時(shí)治療困難，病死率高。本項(xiàng)資料顯示，在死亡的3例患兒中，2例出現(xiàn)外周血管阻力減低，預(yù)后不良。24例患兒血液動(dòng)力學(xué)提示處于休克代償期，經(jīng)過(guò)及時(shí)有針對(duì)性的臨床治療，預(yù)后良好。6例患兒血液動(dòng)力學(xué)處于休克失代償期，2例死亡，2例治療后病情仍危重放棄治療，療效差。提示我們?cè)谂R床工作中，對(duì)危重患兒進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)早期癥狀不典型的休克，進(jìn)行正確的液體復(fù)蘇及血管活性藥物的使用，可以達(dá)到良好的治療目標(biāo)。避免休克進(jìn)一步發(fā)展至失代償期。

無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)同時(shí)具有安全，無(wú)創(chuàng)，方便等特點(diǎn)，通過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)即可以掌握操作方法。對(duì)危重患兒可以通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)休克代償期，積極治療，改善預(yù)后[7]。也可以避免治療中，不正確的補(bǔ)液而導(dǎo)致的肺水腫、心功能不全等并發(fā)癥。因此，無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)休克的診斷和治療有一定的指導(dǎo)作用。

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1003—6350（2013）16—2458—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1015

2013-05-02)

羊玲。E-mail：yling.com@163.com