陳彥

（中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科，海南?？?70208）

宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療胎盤植入22例臨床分析

陳彥

（中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科，海南?？?70208）

目的探討腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入的臨床意義。方法回顧性分析22例胎盤植入患者的臨床診治資料，所有患者均在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡電切植入胎盤組織。術(shù)后觀察患者的并發(fā)癥、血β-HCG下降程度、月經(jīng)來潮及再次妊娠等情況。結(jié)果22例患者手術(shù)成功，無并發(fā)癥，術(shù)后血β-HCG下降至正常，術(shù)后輔以戊酸雌二醇、醋酸甲羥孕酮序貫治療3~6個周期，22例月經(jīng)正常來潮，再次受孕12例。結(jié)論腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切術(shù)能有效、徹底地治療胎盤植入，防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生，最小限度地減少子宮內(nèi)膜損害，保全患者的生育功能。

胎盤植入；腹腔鏡監(jiān)視；宮腔鏡電切術(shù)

胎盤植入是產(chǎn)科兇險且少見的妊娠期并發(fā)癥，可引起嚴重的產(chǎn)后大出血和感染，危及患者的生命。近年來，我院對胎盤植入患者在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡電切植入胎盤術(shù)，證實此種術(shù)式能安全有效地保全患者的生育功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2006年2月至2012年6月共收治36例胎盤植入患者，從中選取22例為研究對象，平均年齡(32.6±5.8)歲。其中足月妊娠16例，早產(chǎn)2例，引產(chǎn)4例，均為經(jīng)陰道分娩。初次妊娠0例，2~5次妊娠20例，6~8次妊娠2例。既往足月分娩史10例（陰道分娩8例，剖宮產(chǎn)2例），引產(chǎn)史6例，人工流產(chǎn)史20例，藥流流產(chǎn)史4例，自然流產(chǎn)史2例。均為部分性胎盤植入。12例位于宮腔前壁，6例位于宮腔后壁，4例位于宮腔底壁。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷22例孕期無異常表現(xiàn)，所有患者于陰道分娩第三產(chǎn)程中胎盤滯留不下，行人工剝離胎盤，1/3~2/3胎盤剝離出，余下的胎盤與子宮壁粘連緊密，難以剝離或手指無法插入胎盤與子宮壁之間進行剝離。彩色多普勒示正常的胎盤后間隙消失，胎盤血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層。產(chǎn)后予預(yù)防感染，縮宮素促子宮收縮止血及米非司酮100 mg口服2次/d×2周促胎盤壞死，變性及脫落治療。3周后子宮縮小至如孕2?~31/2個月，宮腔鏡檢查見宮腔內(nèi)病灶大小2 cm×3.5 cm~7.2 cm×8 cm。血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)為243.06~2036.47U/L。

1.3 方法

1.3.1 儀器設(shè)備宮腔鏡、腹腔鏡系列為STORS，手術(shù)治療使用鏡鞘10 mm，環(huán)型切割環(huán)，高頻電切器，切割電極功率為80~100 W，有光源，電視顯像監(jiān)視系統(tǒng)，膨?qū)m液為5%葡萄糖溶液等。

1.3.2 手術(shù)操作步驟術(shù)前予米索前列醇置陰道后穹窿軟化宮頸易于擴張，清潔陰道3 d，充分腸道準備?；颊卟捎脷夤懿骞莒o脈復(fù)合麻醉成功后取膀胱截石位，切開臍部皮膚，插入氣腹針，注入CO2氣體建立氣腹使腹腔內(nèi)壓達10~14 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。用10 mm套管于臍部做第1個穿刺孔，放置腹腔鏡。于右下腹置入5 mm套管做第2個穿刺孔。腹腔鏡下檢查盆腹腔內(nèi)子宮、附件及肝臟、腸管、大網(wǎng)膜等情況。于右下腹5 mm套管中置入抓持鉗，將腸管拔開。如盆腔內(nèi)有粘連，如輸卵管、卵巢與子宮粘連，大網(wǎng)膜與子宮粘連等，予腹腔鏡下松解，進而完全暴露子宮，監(jiān)視子宮。轉(zhuǎn)宮腔鏡操作：宮頸擴張至Hearg擴張器9.5~10#。設(shè)定膨?qū)m機壓力，排凈管道氣體。置入電鏡，宮腔鏡下見胎盤病灶大小2 cm× 3.5 cm~7.2 cm×8 cm，胎盤組織呈暗紫色或灰白色，質(zhì)中，與周圍宮壁分界不清，胎盤表面豐富的血流明顯減少或完全消失。卵圓鉗鉗夾胎盤壞死及疏松組織，然后宮腔鏡直視下用環(huán)型切割環(huán)切割胎盤組織至平子宮內(nèi)膜，肌壁間殘余胎盤組織再予球形電極電凝促其壞死。整個操作過程在腹腔鏡監(jiān)視下完成。如腹腔鏡下見菲薄的宮壁透出電切環(huán)光環(huán)時，即停止此處手術(shù)，避免穿透宮壁。術(shù)中出血少。術(shù)后病理報告胎盤組織顯部分壞死及有血凝塊。術(shù)后嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及陰道流血情況。

2 結(jié)果

22例患者手術(shù)成功，手術(shù)時間(46.2±12.7)min；術(shù)中切出組織物80~180 g；術(shù)中出血少，100~200 ml。無子宮穿孔，無損傷腸管、膀胱等并發(fā)癥。22例患者術(shù)后隨訪12~78個月，4~7 d陰道流血停止；血β-HCG進行性下降，6~19 d下降至正常范圍；2~31/2個月子宮恢復(fù)正常大??；B超示子宮肌壁回聲均勻，無異?；芈暋Ｐg(shù)后輔以戊酸雌二醇、醋酸甲羥孕酮序貫治療3~6個周期，22例患者于術(shù)后2~6個月經(jīng)來潮，月經(jīng)量無改變。再次受孕12例（8例足月妊娠，2例早產(chǎn)，2例自然流產(chǎn)），8例無再次生育要求，2例無受孕。

3 討論

3.1 腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入的意義胎盤植入是指因子宮底蛻膜部分或全部缺乏以及類纖維蛋白層的形成不完全導(dǎo)致胎盤絨毛侵入子宮肌層的一種產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度[1]，將植入性胎盤分為粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤。任何可能導(dǎo)致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全的原因都有可能導(dǎo)致胎盤植入，如過度刮宮、剖宮產(chǎn)，徒手剝離胎盤、前置胎盤時子宮下段蛻膜發(fā)育不良等[2]，其發(fā)生率低，但極其兇險。近年來，隨著人流次數(shù)的增多，剖宮產(chǎn)率的上升，胎盤植入的發(fā)生率也隨著升高，發(fā)生率為9.5/10萬[3]。因其可引起致命性大出血及嚴重的感染，危及患者的生命，最后不得不切除子宮以保全患者的生命，但卻使患者永遠失去生育能力。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療胎盤植入，取得良好的效果，保全患者的生育能力。

3.2 腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入成功的相關(guān)因素本組患者產(chǎn)后陰道流血少，予藥物保守治療后胎盤組織變性、壞死、脫落或機化，但未能徹底消除胎盤組織。因胎盤團塊持續(xù)存在，患者可能大出血、感染，故必須切除胎盤組織。但此時患者蘊藏著手術(shù)成功的三大因素：1）子宮的大小：此時患者子宮明顯縮小，≤孕3?個月，避免術(shù)中因子宮過大，膨?qū)m困難，視野不清，導(dǎo)致手術(shù)失敗。2）胎盤活性成分：臨床上往往將血β-HCG水平作為評價胎盤活性的指標。血β-HCG水平越高，胎盤中活性成分則越多，血運越豐富，導(dǎo)致術(shù)中出血多，手術(shù)失敗。曾有報道，當患者血β-HCG水平＜100 U/L時行宮腔鏡手術(shù)，可明顯減少術(shù)中出血量[4]。但此觀點存在疑惑，本組患者中血β-HCG水平＞100 U/L，但手術(shù)均成功，故血β-HCG何范圍為手術(shù)適應(yīng)證目前尚無明確定論，仍有待更多的病例去探索。超過此范圍，必須在選擇性子宮動脈栓塞術(shù)阻斷其血運后再進行手術(shù)，否則術(shù)中出血多，手術(shù)失敗且危及患者生命。3）胎盤體積：曾有文獻報道，殘留病灶直徑超過5~6 cm者不推薦采用本術(shù)式治療[5]。因殘留胎盤組織體積過大，宮腔鏡手術(shù)時間長，將導(dǎo)致體液超負荷及前列腺電切綜合征(TURP綜合征)等并發(fā)癥，且不易切除干凈。宮腔鏡手術(shù)時間不宜超過1 h，時間過長易出現(xiàn)空氣栓塞及膨?qū)m液吸收多而造成體液超負荷及TURP綜合征等并發(fā)癥[6]，故手術(shù)時間必須≤1 h。本組患者經(jīng)藥物保守治療后，胎盤組織變性、壞死、脫落或機化，體積明顯縮小，但仍有部分胎盤體積直徑大于5~6 cm，我們在宮腔鏡電切前以卵園鉗鉗夾胎盤表面壞死及疏松組織，盡可能縮小胎盤體積。殘留的與子宮壁粘連緊密者再予宮腔鏡電切術(shù)切除，肌壁間胎盤組織予電極灼燒。使宮腔鏡手術(shù)時間控制于1 h之內(nèi)，避免上述并發(fā)癥發(fā)生。本術(shù)式不適用于胎兒娩出后陰道大出血患者。

3.3 腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入的優(yōu)點宮腔鏡下電切植入胎盤組織，可以直視胎盤組織所在部位，同時觀察胎盤組織大小、形狀及血運情況，定位準確，盡可能徹底切除胎盤組織，未切除者，予電極灼燒促其壞死、脫落或吸收。且切除胎盤組織后嚴密電凝止血，避免盲目性引起大出血，同時避免對宮腔其他部位內(nèi)膜的損傷，減少宮腔粘連的可能。腹腔鏡監(jiān)視的優(yōu)勢：①腹腔鏡下盡量排開鄰近器官，如腸管、因炎癥粘連于子宮的輸卵管、卵巢、大網(wǎng)膜等，避免損傷它們。②指導(dǎo)宮腔內(nèi)電切環(huán)電切胎盤的深度，避免過深地切除胎盤，特別是穿透性胎盤，引起子宮穿孔、大出血及損傷鄰近器官，如腸管、膀胱等的危險。③如不慎子宮穿孔，引起大出血，可迅速于腹腔鏡下修補子宮止血。腹腔鏡的監(jiān)視，使宮腔鏡操作更為安全。

3.4 腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入后子宮內(nèi)膜的修復(fù)宮腔鏡電切植入胎盤后，胎盤附著處內(nèi)膜遭到一定的破壞，導(dǎo)致月經(jīng)稀少及宮腔粘連。宮腔粘連使精卵結(jié)合通道阻塞，精卵不易結(jié)合，且不能為胚胎著床提供良好條件，致不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)。術(shù)后予口服戊酸雌二醇5 mg 1次/d×21 d，第17天加醋酸甲羥孕酮10 mg口服1次/d×5 d序貫治療3~6個周期，促進子宮內(nèi)膜增殖及修復(fù)，覆蓋于受損處裸露的基底膜及肌層裸露區(qū)，改善月經(jīng)量，減少宮腔粘連，改善受孕率及妊娠率。胎盤植入經(jīng)保守治療后再次妊娠率達18%[7]，但本組患者再次妊娠率遠高于18%，說明此種治療的優(yōu)越性。

總之，宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療胎盤植入是安全的，能有效地保全了患者的生育功能，適合臨床上推廣。

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Hysteroscopic electrosurgery combined with laparoscopic monitoring in the treatment of 22 cases of placenta accreta.

CHEN Yan.Haikou People's Hospital Affiliated to Xiangya Medical College,Zhongnan University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical significance of hysteroscopic electrosurgery of the placenta accreta under laparoscopic monitoring.MethodsThe clinical data of 22 cases of placenta accreta were retrospective analyzed. The surgical approach was hysteroscopic electrosurgery under Laparoscopic monitoring.The complications,the decline of blood β-HCG,menstrual cramps and subsequent pregnancy after the operation were observed.ResultsThe operation was successfully performed in all the 22 patients,with no complications,blood β-HCG decreased to normal.After the operation,the patients were supplemented with sequential treatment of estradiol valerate and medroxyprogesterone acetate for 3 to 6 cycle.The patients got back to normal menstrual cramps,12 of which got pregnant again.ConclusionHysteroscopic electrosurgery under laparoscopic monitoring can effectively,thoroughly treat placenta accreta,prevent serious complications,reduce endometrial damage,and preserve the patient's reproductive function.

Placenta accreta;Laparoscopic monitoring;Hysteroscopic electrosurgery

R714.43

A

1003—6350（2013）16—2442—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1007

2013-03-05)

陳彥。E-mail：234503474@qq.com