王家勝，李中福，楊強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院普外科，重慶402160）

手輔助腹腔鏡在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用

王家勝，李中福，楊強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院普外科，重慶402160）

腹腔鏡輔助下(Laparoscopic-assisted surgery，LAS)的結(jié)直腸手術(shù)的安全性及有效性已得到多醫(yī)學(xué)中心及循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。與開腹相比，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀等優(yōu)勢得到了廣泛的認(rèn)可。但其操作過程復(fù)雜、腹腔鏡技術(shù)要求較高、手術(shù)時(shí)間長、缺少觸覺、學(xué)習(xí)曲線長等不足也成為臨床推廣的障礙。因此，一種被稱為手輔助腹腔鏡(Hand-assisted laparascopic surgery，HAL-S)的新的手術(shù)方式孕育而生，為解決以上問題提供了一可行途徑。手輔助腹腔鏡被認(rèn)為是腹腔鏡與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)最大限度的結(jié)合，兼?zhèn)涓骨荤R手術(shù)微創(chuàng)和開腹手術(shù)直視的優(yōu)點(diǎn)，但存在著較大的爭議。本文就近年來手輔助腹腔鏡在胃腸外科中的運(yùn)用做一綜述。

手輔助腹腔鏡；結(jié)直腸手術(shù)；文獻(xiàn)綜述

距第一例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的完成已過去二十多年[1]，腹腔鏡輔助腸切除術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療也已多年，其技術(shù)的安全性及可行性也已被證實(shí)，但在臨床上的推廣一直困難重重。究其原因，主要是腹腔鏡輔助結(jié)直腸切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對較長、技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長等。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的手輔助腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，允許外科醫(yī)生通過特殊的裝置伸手入腹腔協(xié)調(diào)完成相關(guān)的操作而能維持氣腹的穩(wěn)定，并能通過輔助裝置完成標(biāo)本的取出與腸管的吻合。手輔助腹腔鏡技術(shù)被認(rèn)為是微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域較大的突破，是對腹腔鏡技術(shù)的補(bǔ)充，能使患者獲得更好的臨床獲益[2]。

1 手輔助技術(shù)的發(fā)展

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)通常需在腹部做一切口來完成系膜的分離、標(biāo)本的取出以及腸道的重建。1992年，Boland等[3]提出在腹腔鏡手術(shù)中將手直接插入腹腔來協(xié)助完成結(jié)腸手術(shù)，把開放手術(shù)的理念應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)。之后的研究表明[4-5]，手的插入雖然使手術(shù)時(shí)間上要比開放手術(shù)長，但可以充分地暴露手術(shù)視野、全面探查、精細(xì)解剖及迅速止血，且中轉(zhuǎn)開腹率非常低。手的直接插入，優(yōu)點(diǎn)雖多，但既不能維持穩(wěn)定的氣腹，也不能保護(hù)切口，較易發(fā)生切口的感染及腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。于是出現(xiàn)了第一代手輔助裝置，其包括圍繞醫(yī)師手臂的袖套及切口的保護(hù)裝置，通過連接使袖套充氣而達(dá)到密閉腹腔的效果。第一代商業(yè)化的手輔助裝置(如：粘貼型、充氣型)的出現(xiàn)，極大地促進(jìn)了手輔助技術(shù)的發(fā)展。第二代多功能手輔助裝置瓣膜型(如：LapDisc、Omniport和Gelport)是在第一代的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，克服了第一代輔助裝置對外科醫(yī)生輔助手限制的缺點(diǎn)，能在手伸入或者伸出腹腔時(shí)保持腹腔狀態(tài)，使外科醫(yī)生在手術(shù)過程中的任意時(shí)刻能同時(shí)使用腹腔鏡及手輔助技術(shù)，增加了其在結(jié)直腸癌手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用[6]。

2 關(guān)于手輔助腹腔鏡的爭議

支持者認(rèn)為，手輔助腹腔鏡彌補(bǔ)了腹腔鏡輔助手術(shù)中缺乏觸覺反饋的缺點(diǎn)。同時(shí)它提高了眼手的協(xié)調(diào)性，允許手直接參與組織的分離與切除，能快速有效控制意外發(fā)生的術(shù)中出血。所有以上因素都能在一定程度上加快手術(shù)進(jìn)程、節(jié)約時(shí)間。因此手輔助腹腔鏡被認(rèn)為是開腹手術(shù)與腹腔鏡輔助的完美結(jié)合，兼具二者優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡輔助通常需在腹壁做一切口用于標(biāo)本的取出與腸道的重建等過程，這一切口如在早期建立恰好能用于手輔助裝置的放置，因此不會(huì)增加額外的切口，只是切口可能稍長[7-9]。反對者認(rèn)為，在腹腔鏡手術(shù)過程中，把手伸入腹腔違反了微創(chuàng)外科手術(shù)的基本原則，增加了維持氣腹穩(wěn)定的困難。如果手輔助技術(shù)被廣泛的采用，則使用腹腔鏡輔助或者全腹腔鏡的醫(yī)生將會(huì)越來越少，不利于微創(chuàng)外科的發(fā)展。手在腹腔參與的持續(xù)牽拉、分離、止血等動(dòng)作會(huì)給患者帶來更大的創(chuàng)傷，術(shù)后的并發(fā)癥如粘連性腸梗阻、腹壁切口疝等的發(fā)生率將增多。此外，手輔助裝置價(jià)格昂貴，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用；伸入腹腔內(nèi)的操作手也阻擋操作的視野，對于操作不熟練者反而會(huì)延長手術(shù)時(shí)間；由于輔助裝置對手的卡壓，整個(gè)操作過程中手的腕部易于疲勞及疼痛[10]。

3 適應(yīng)證與相對禁忌證

手輔助腹腔鏡技術(shù)對于結(jié)直腸的良惡性病變都適合，適合于腹腔鏡輔助的患者基本都適合手輔助腹腔鏡，但其又具有自身的特點(diǎn)：在結(jié)腸手術(shù)中，手輔助裝置安放在肚臍周圍，手術(shù)者伸入腹腔內(nèi)的手基本可以參與所有的操作。對于結(jié)腸切除較為困難的手術(shù)，手輔助裝置的參與可有效的減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而提高手術(shù)安全及手術(shù)療效；在直腸手術(shù)中，中上段直腸病變適合選擇手輔助腹腔鏡。而對于下段直腸，由于盆腔狹小，伸入手的操作較為困難；同時(shí)，手的參與可能阻擋腹腔鏡的操作視野，影響手術(shù)操作。故下段直腸手術(shù)應(yīng)為手輔助腹腔鏡的相對禁忌證。但陳超等[11]通過手輔助腹腔鏡技術(shù)成功完成了45例低位直腸癌的切除。對于過于瘦小患者或者是兒童患者又或者是外科醫(yī)生自身的手過大，手的參與反而阻擋視野，應(yīng)視為禁忌。之前有學(xué)者認(rèn)為，由于腹壁脂肪層過于肥厚等原因，過于肥胖的患者應(yīng)視為手輔助腹腔鏡的相對禁忌證[2]。但另有研究表明，手輔助腹腔鏡恰能適應(yīng)于肥胖的患者[12]。當(dāng)然，手輔助腹腔鏡也適合于在腹腔鏡手術(shù)過程中出現(xiàn)意外情況(如出血等)需緊急中轉(zhuǎn)開腹的患者。

4 手輔助腹腔鏡與開腹手術(shù)

毫無疑問，與開腹手術(shù)相比手輔助腹腔鏡具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。一項(xiàng)關(guān)于手輔助與開腹右半結(jié)腸癌切除術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，雖然手輔助的手術(shù)時(shí)間較長(110 min vs 97.5 min，P=0.003)，但出血較少(35 ml vs 50 ml，P=0.005)，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，中轉(zhuǎn)率低，并且術(shù)后5年生存率二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(83%vs74%，P=0.90)[13]。另一關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎及家族性腺息肉病的研究證實(shí)，與開腹手術(shù)相比，手輔助的手術(shù)時(shí)間長（210 min vs 133 min），但術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、住院時(shí)間及術(shù)后的生活質(zhì)量二者差異不大?？傮w上來看，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比手輔助結(jié)直腸切除手術(shù)術(shù)時(shí)間較長，但出血少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，而且美觀，術(shù)后中長期并發(fā)癥二者差異不大[14]。Aalbers等[15]通過系統(tǒng)評價(jià)的方式研究了3篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)及4篇非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)后得出，手輔助腹腔鏡相對于開腹具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，同時(shí)又減少了腹腔鏡諸如手術(shù)時(shí)間長、中轉(zhuǎn)率高等缺點(diǎn)。

5 手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助

目前，關(guān)于手輔助與腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)相對較少，而且基本都是小樣本量的。來自美國及歐洲的手輔助研究小組的實(shí)驗(yàn)表明[16]：二者在手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后主要的并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在中轉(zhuǎn)率上，手輔助明顯低于腹腔鏡輔助(14%vs22%)。Targarona等[17]的發(fā)現(xiàn)，在手輔助組中，感染相關(guān)指標(biāo)白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白明顯增高，說明手輔助組的侵襲性更強(qiáng)，但仍然保留了微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)來自微創(chuàng)外科治療小組的多中心雙盲實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，兩組患者術(shù)后在近期及中長期的并發(fā)癥、腸功能恢復(fù)上差異不大，但在中轉(zhuǎn)率上二者差異顯著[18]。Orcutt等[19]的一項(xiàng)回顧性研究表明，在結(jié)直腸癌的切除上，手輔助腹腔鏡具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、淋巴結(jié)清掃更為徹底、中轉(zhuǎn)率低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，適用于結(jié)直腸癌的治療。由于手輔助腹腔鏡需安置輔助裝置，在腹壁的切口較大，通常被認(rèn)為術(shù)后將會(huì)有如粘連性腸梗阻、腹壁切口疝等中長期并發(fā)癥發(fā)生。而Sonoda等[20]的研究證實(shí)，盡管切口在手輔助組稍長，但術(shù)后的切口疝發(fā)生率與腹腔鏡輔助無顯著差異，同時(shí)粘連性腸梗阻的發(fā)生率二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 關(guān)于費(fèi)用

關(guān)于手輔助腹腔鏡的一個(gè)焦點(diǎn)問題就是其輔助裝置的費(fèi)用太高，導(dǎo)致其材料費(fèi)用高于腹腔鏡輔助，但實(shí)際上總體費(fèi)用二者差異不大。一項(xiàng)比較手輔助與開腹治療遺傳性家族性腺息肉病與潰瘍性結(jié)腸炎的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，手輔助腹腔鏡組的費(fèi)用較高($16.728 vs $13.406，P=0.095)，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手輔助腹腔鏡比腹腔鏡輔助在手術(shù)費(fèi)及高值耗材的花費(fèi)上要高(US$4024.2 vs US $3568.1，P=0.01；US$1724.7vs US$1302.7，P＜0.001)，而總的費(fèi)用卻差異不大(HALC US$8999.8 vs HALC US$7910.7，P=0.11)[20]。另一項(xiàng)研究也指出[21]，手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助的療效相當(dāng)，但總的費(fèi)用二者差異不大(US$8521 vs US$8373，P＞0.05)。

7 總結(jié)

基于目前的研究結(jié)果，手輔助腹腔鏡結(jié)直腸切除能達(dá)到與腹腔鏡輔助相似的臨床療效。其聯(lián)合了腹腔鏡及傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢，在結(jié)直腸的良性病變及惡性病變中都是可行的、安全的，但應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證。此外，其較易學(xué)習(xí)，提供觸覺反饋，在復(fù)雜及手術(shù)時(shí)間較長的結(jié)合直腸切除中顯得尤為重要。為臨床醫(yī)生及患者提供了又一可選擇的手術(shù)方式。但目前，手輔助腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)直腸外科的時(shí)間相對較短，在我國更是剛剛起步，技術(shù)經(jīng)驗(yàn)還在探索中，尤其對于結(jié)直腸癌的遠(yuǎn)期療效的臨床研究更少。雖已有少量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其優(yōu)勢[20]，但缺乏大樣本量的設(shè)計(jì)較好的實(shí)驗(yàn)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)以供臨床參考。近期，與開腹、腹腔鏡輔助比較的設(shè)計(jì)較好的多中心實(shí)驗(yàn)已在進(jìn)行中，屆時(shí)將會(huì)為手輔助腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)提供新的證據(jù)。相信，在不遠(yuǎn)的將來手輔助腹腔鏡技術(shù)將會(huì)得到越來越多的外科醫(yī)生及患者的認(rèn)可，從而廣泛地運(yùn)用于臨床。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0998

2013-02-28)

楊強(qiáng)。E-mail：yg6903@sohu.com