高書明 李民 陳漢文 李書奎

目前，脊柱結(jié)核是較為常見骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病部位，并呈逐漸增加趨勢(shì)，WHO全球結(jié)核控制報(bào)告相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道，全球2009年結(jié)核發(fā)病人數(shù)為890～990萬(wàn)，發(fā)病率為137/10萬(wàn)，年新發(fā)病率(50～99)/10萬(wàn)，其中脊柱結(jié)核約為1.5% ～2.5%［1，2］。而關(guān)于胸腰椎結(jié)核的手術(shù)方案有較多種可供選擇，對(duì)于術(shù)后短期內(nèi)均得到相對(duì)滿意的治療效果，而對(duì)于中遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪。我院自2003年3月至2008年2月采用后路椎弓根釘棒內(nèi)固定+前路病灶清除植骨Ⅰ期前后聯(lián)合的手術(shù)方式治療32例胸腰椎骨結(jié)核，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中，男21例，女11例;年齡15～63歲，平均年齡(35.8±7.6)歲;其中胸段結(jié)核(T7～T10)6例，胸腰段結(jié)核(T11～L2)9例，腰段結(jié)核(L3～S1)17例;累及1個(gè)節(jié)段15例，累及2個(gè)節(jié)段10例，累及3個(gè)節(jié)段6例，累及4個(gè)節(jié)段1個(gè)節(jié)段，伴明顯椎旁冷膿腫11例。臨床表現(xiàn)為胸腰背不適、疼痛及雙下肢疼痛、麻木無(wú)力，其中2例患者截癱，部分患者存在低熱、盜汗等全身癥狀。所有患者術(shù)前均行X線、CT和(或)MRI明確診斷。影像學(xué)表現(xiàn)為椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、死骨形成、脊柱后凸畸形、伴或不伴脊髓及神經(jīng)受壓。術(shù)前患者 Cobb 角測(cè)量為:9.4°～39.8°，平均 25.1°。神經(jīng)系統(tǒng)功能按Frankel脊髓損傷分級(jí):B級(jí)5例，C級(jí)9例，D級(jí)11例，E級(jí)7例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、囑其臥床休息，排除活動(dòng)性肺結(jié)核等結(jié)核病灶的可能，術(shù)前采用正規(guī)四聯(lián)(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療2～3周，待全身狀況良好、食欲好轉(zhuǎn)、血紅蛋白＞90 g/L、血沉＜40 mm/h時(shí)手術(shù)治療，其中1例患者出現(xiàn)進(jìn)展性下肢癱瘓癥狀行限期手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全麻。首先患者俯臥位，取胸腰椎后正中入路，于病椎上下正常椎體植入椎弓根釘棒進(jìn)行矯正脊柱后凸畸形并固定。其次患者側(cè)臥位，患者均取病變較重一側(cè)手術(shù)入路，胸椎結(jié)核經(jīng)胸腔、胸膜外入路，胸腰段及腰椎結(jié)核采用腹膜后入路。前路手術(shù)中:(1)顯露病灶充分后，吸除膿液，清除椎旁、腰大肌、髂窩等部位膿腫;(2)徹底清除結(jié)核病灶，如干酪樣壞死物質(zhì)、膿液、結(jié)核肉芽組織、死骨、壞死椎間盤等組織，脊髓充分減壓;(3)骨刀切除病椎硬化骨至新鮮血液滲出松質(zhì)骨，直至確認(rèn)病灶徹底清除，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗病灶區(qū)，取自體髂骨或用取下肋骨修剪于前路植骨，常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均給予抗生素靜點(diǎn)3～5 d，根據(jù)傷口及全身情況決定是否延長(zhǎng)治療。3個(gè)月之內(nèi)采用HRZE四聯(lián)用藥方案，之后采用HR方案用藥9～12個(gè)月。引流48～72 h拔除，術(shù)后4～6周胸腰段支具輔助下地活動(dòng)，每4周門診復(fù)診1次，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白及肝腎功能，每12周進(jìn)行X線片、CT檢查觀察骨性融合情況、內(nèi)固定位置及脊柱生理弧度變化。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、術(shù)后及定期隨訪均行腰椎正側(cè)位X線片及CT平掃+三維重建。分別從脊柱后凸力線變化、植骨骨性融合情況、術(shù)后下肢神經(jīng)恢復(fù)情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用Cobb角測(cè)量法［3］評(píng)價(jià)脊柱后凸畸形力線變化，矯正率=(術(shù)前后凸角-術(shù)后后凸角)/術(shù)前后凸角×100%。矯正后丟失角度的計(jì)算:矯正丟失=末次隨訪時(shí)后凸角－術(shù)后后凸角;采用Suk等［4］的標(biāo)準(zhǔn)判斷骨性融合標(biāo)準(zhǔn)，其中以骨小梁的連續(xù)性判斷是否已融合，必要時(shí)行CT檢查;神經(jīng)恢復(fù)情況按Frankel脊髓損傷分級(jí);而術(shù)后復(fù)發(fā)情況采用術(shù)后血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血沉、低熱、盜汗等化驗(yàn)指標(biāo)、全身癥狀情況進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

所有患者均獲得3.2～8.1年隨訪，平均為5.3年。術(shù)后測(cè)量脊柱 Cobb 角為 6.3°～18.4°，平均 10.8°，后凸畸形矯正率:57.0%，末次隨訪時(shí) Cobb 角為8.3°～21.6°，平均12.5°，平均丟失1.7°，后凸畸形矯正率:50.2%。術(shù)后所有患者復(fù)查X光片，平均3.3～8.2個(gè)月均見骨小梁通過(guò)，獲得骨性融合，未見假關(guān)節(jié)形成，其中1例術(shù)后2年期間隨訪見椎弓根斷裂，因已骨性愈合行內(nèi)固定取出，末次隨訪未見不良現(xiàn)象。術(shù)后患者的神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)，末次隨訪時(shí)按Frankel脊髓損傷分級(jí)除2例B級(jí)、1例C級(jí)恢復(fù)到D級(jí)外，其余均恢復(fù)至E級(jí)。所有患者1年后隨訪血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)，血沉平均約12 mm/h，末次隨訪均未發(fā)現(xiàn)低熱、盜汗及局部竇道形成等結(jié)核復(fù)發(fā)中毒癥狀，均恢復(fù)正常生活功能。

3 討論

以青壯年為主要發(fā)病人群的的脊柱結(jié)核目前呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，據(jù)Ramdurg等［5］報(bào)道，脊柱結(jié)核已經(jīng)占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%。而在胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療方式上卻有很多不同方案，其中很多論文描述前路手術(shù)具有病灶清除徹底、脊髓神經(jīng)減壓充分等優(yōu)勢(shì)［6］，而備受推崇。而我們對(duì)此32例前后聯(lián)合入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，我們認(rèn)為前后聯(lián)合入路在治療胸腰椎結(jié)核療效更為確切。

眾所周知，在應(yīng)用抗結(jié)核藥物控制病情的基礎(chǔ)上，實(shí)施脊柱手術(shù)目的是對(duì)病灶徹底清除及脊髓神經(jīng)的充分減壓，同時(shí)給予脊柱畸形矯形及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，植骨融合達(dá)到再建脊柱穩(wěn)定性。而前后聯(lián)合入路治療胸腰椎結(jié)核的優(yōu)勢(shì)是滿足了上述治療標(biāo)準(zhǔn)。首先，一期后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定與前路植骨為脊柱提供了前、中、后柱的即可穩(wěn)定性，從而使患者可減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡、墜入性肺炎等并發(fā)癥的同時(shí)，為結(jié)核病灶靜止和植骨融合提供了一個(gè)堅(jiān)固的力學(xué)環(huán)境;其次，后路經(jīng)釘棒內(nèi)固定能夠較為理想地完成后凸畸形的矯正，提供良好的穩(wěn)定性，而前路對(duì)徹底清除結(jié)核病灶、充分解除對(duì)脊髓的壓迫的效果明確，兩者相互補(bǔ)充，為脊柱結(jié)核的徹底治愈及后期療效滿意提供了基礎(chǔ);最后，前路聯(lián)合入路可不必在病灶中放置內(nèi)固定器械，從而避免了內(nèi)固定作為結(jié)核病灶感染源風(fēng)險(xiǎn)，有益于結(jié)核病灶的靜止，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于多發(fā)性椎體結(jié)核，進(jìn)行前方內(nèi)固定更為困難，后路固定的必要性更為突出。

總而言之，后路椎弓根釘棒內(nèi)固定+前路病灶清除植骨Ⅰ期前后聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核在中遠(yuǎn)期療效令人滿意，是值得推廣及應(yīng)有的手術(shù)方式，但目前仍存在樣本及隨訪時(shí)間的相對(duì)局限，需要更多循證醫(yī)學(xué)的論證。

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